Хронический остеомиелит у детей

Хронический остеомиелит у детей: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Хронический остеомиелит у детей

Основная причина хронического процесса внутри кости у детей – это постоянное там пребывание стафилококков, реже это могут быть синегнойная инфекция, протейная или кишечная палочка.

Данные возбудители устойчивы к воздействию лечебных препаратов, создают постоянное воспаление и продукцию гноя в очаге, что приводит к постоянной прогрессии процесса.

Хронический процесс рассматривают как стадию течения остеомиелита в целом при изменении реактивности организма  его сопротивляемости инфекции.

После острой фазы в примерно месяц, наступает стадия затухания с подострыми проявлениями, и затем начинают образовываться секвестры (полости с гноем и разрушением, отторжением тканей), которые дают начало формированию гнойных свищей наружу из кости и мягких тканей. По этим свищевым ходам выходит содержание секвестральной полости. Одни секвестры опорожняются, другие снова образуются в новых участках кости.  

Особенностями именно хронического заболевания является его течение с невыраженными общими симптомами.  Полости и разрушение ткани идут на фоне относительно удовлетворительного общего состояния, нет лихорадки и яркой зоны воспаления в области поражения.

Симптомы

Выделяется вторичный хронический процесс, это переход острого остеомиелита и первично хронический, это изначально вялое и малоактивное воспаление в тканях кости.

При вторичном процессе идет с фазами обострения и затухания процесса, в стадию затухания нет температуры и жалоб, ребенок вполне хорошо себя чувствует. На месте очага остеомиелита определяется небольшое уплотнение объема в пораженной зоне.

В периоде обострения состояние нарушается, происходит повышение температуры до высоких цифр, нарастает интоксикация, проявляются боли в области пораженной кости и признаки ее воспаления с болями, отеками тканей, краснотой и повышенной температурой в области воспаления.

постепенно формируется околокостная флегмона, гнойное расплавление тканей, может открыться свищ с оттеканием из него гноя, иногда образуются мелкие секвестрации в кости.

Такие фазы обострения и затухания могут тянуться годами, что приводит к вторичным поражениям и дистрофии почек, сердца и печени, могут провоцировать сепсис.

При первичном хроническом остеомиелите нет острой стадии болезни. Изначально при нем нет лихорадки и симптомы смазаны.

Отмечается дискомфорт и незначительная болезненность в области костей, без четкой локализации,  ребенок может щадить конечность при деятельности, иногда могут быть незначительные эпизоды повышения температуры до субфебрильной.

Иногда образуются флегмоны тканей с открывшимся свищом и истечением из него гноя. Также обычно возникает постоянная боль кости или уплотнение тканей около кости, повышение местной температуры, боли при ощупывании кости, свищ на коже.

Диагностика хронического остеомиелита у ребёнка

Основа диагностики – данные жалоб, а также лабораторные тесты с неспецифическим показателями вялого воспаления – лейкоцитоз, ускорено СОЭ.

Важное значение в диагностике имеет рентген в нескольких проекциях кости, где можно выявить секвестры, гнойные очаги и признаки деструкции кости, разрастание соединительной ткани, изменения строения суставов и костей.

Показана фистулография при наличии свищей, при ней контраст вводят в свищевой ход и делают рентген.

Не менее полезными будет УЗИ мягких тканей, проведение компьютерной томографии, МРТ, а также тепловизорное исследование, радиоизотопное сканирование костей.

Осложнения

К основным осложнениям остеомиелита относят инвалидизацию в результате разрушения костей  и их деформации. Кроме того наличие постоянного гнойного процесса приводит к истощению иммунитета, дистрофии органов и тканей, нарушению физического и психического развития.

Лечение

Лечение в домашних условиях и самолечение невозможно, терапия проводится стационарно, под контролем врача.

Что делает врач

Лечение обострения хронического процесса проводится по принципам острого остеомиелита. При других стадиях необходимо применение целого комплекса мер по борьбе  гнойным воспалением. Это декомпрессия гнойных очагов при помощи введения катетеров или особых игл, применение антибиотиков внутрь очага и системно, проведение дренирования флегмон, постоянную обработку свищей.

После того, как стихнет острое воспаление, прибегают к хирургической операции. Показано проведение радикального удаления всех отторгнутых участков кости, тканей, грануляции и секвестры, свищи и склеротические ткани.

Во время операции показано промывание антибиотиками всех пораженных зон и обработка их углекислым лазером, также проводят множественную перфорацию кости и пластику костей при помощи особых веществ.

Профилактика

Методы профилактики идентичны таковым для любого вида остеомиелита – это защита ребенка от травм и ран, проведение полноценной санации у него всех очагов хронической инфекции. Важно проводить активное укрепление иммунитета и снижение аллергизации организма, соблюдать двигательный режим, без перегрузок скелета.

Статьи на тему

Здоровье

Гайморит у ребёнка 6 лет

Показать всё

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании хронический остеомиелит у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как хронический остеомиелит у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга хронический остеомиелит у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить хронический остеомиелит у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания хронический остеомиелит у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание хронический остеомиелит у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Источник: https://DetStrana.ru/service/disease/children/hronicheskij-osteomielit/

Остеомиелит челюсти у детей

Хронический остеомиелит у детей

В детском возрасте остеомиелит челюсти встречается гораздо чаще других локализаций. Это связано с некоторыми отличиями строения костной ткани и работы иммунной системы. Сегодня в нашей статье пойдет речь об особенностях остеомиелита челюстных костей у детей, его возможных причинах, симптомах и лечении.

:

Классификация

В стоматологии остеомиелит классифицируют в зависимости от остроты процесса, пути проникновения инфекции, локализации гнойного процесса:

По клиническому течению:

  • острый;
  • хронический: первичный и вторичный.

По тому, каким путем произошло инфицирование костной ткани:

  • одонтогенный;
  • гематогенный;
  • посттравматический.

По месту локализации очагов воспаления и деструкции:

  • верхней челюсти;
  • нижней челюсти.

Подробнее о разновидностях читайте в статье: Формы остеомиелита

Острый остеомиелит у детей

Острая форма встречается наиболее часто. Для нее характерна бурная клиническая картина с выраженными признаками общей интоксикации и с развитием деструкции и гнойно-некротического воспаления, как в самой кости челюсти, так и в окружающих ее мягких тканях.

Большое количество случаев остеомиелита в детском возрасте обуславливается наличием ряда анатомических и функциональных особенностей организма в этот период жизни:

  • высокая реактивность и чувствительность к инфекции;
  • активный рост костной ткани;
  • перестройка челюстных структур во время прорезывания или смены молочных зубов;
  • тонкие костные трабекулы и большая ширина гаверсовых каналов в челюсти;
  • обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов.

Причины возникновения

  1. Острый одонтогенный остеомиелит возникает при проникновении патогенных микроорганизмов из зубов, которые поражены кариесом. Чаще всего такой формой заболевания поражается нижняя челюсть у детей возраста 7-12 лет (именно в том возрасте выявляется значительная часть случаев кариеса и его осложнений).

  2. Острый гематогенный остеомиелит является последствием распространения инфекции из других очагов. Входными воротами у детей раннего возраста может стать омфалит (воспаление пупочного кольца у новорожденных), гнойный мастит у матери (в таком случае страдают грудные дети до года).

    У детей старшего возраста первичным источником инфицирования может быть гнойный отит, этмоидит, тонзиллит, кожные инфекции или очаги остеомиелита другой локализации (например, эпифизарный остеомиелит в трубчатых костях). В случаях гематогенного остеомиелита преимущественно поражается верхняя челюсть и нередко отмечается сочетанное инфицирование внутренних органов.

  3. Острый травматический остеомиелит встречается наиболее редко (около 7% от всех выявленных случаев заболевания). Он развивается в случае инфицирования линии перелома челюсти при травмах, а также после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области (ЧЛО).

    Его возникновение нередко обуславливается неправильным лечением и иммобилизацией отломков костей челюсти, попаданием кариозных зубов в линию перелома или же открытым повреждением слизистой оболочки полости рта или кожных покровов.

Диагностика

Диагностика основывается на проведении рентгенологического исследования. На снимках на начальных этапах развития заболевания могут отмечаться лишь признаки остеопороза в зоне предполагаемого воспаления.

Спустя несколько дней на рентгенограммах начинают появляться очаги деструкции и лизиса костной ткани. И лишь к концу 2-3 недели становятся отчетливо видны признаки некроза кости и формирование секвестров.

Активность воспалительного процесса определяется по исследованию общего анализа крови. В данном исследовании выявляется значительное увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также изменение лейкоцитарной формулы в сторону воспаления.

Хронический остеомиелит у детей

Чаще всего является последствием острой формы такой патологии и носит вторичный характер. Нередко он возникает на фоне ослабленного иммунитета, сенсибилизации организма очагами хронической инфекции либо же как результат неправильной диагностики и терапии. Но в детском возрасте встречаются и первично-хронические формы заболевания, которые имеют атипичную клиническую картину.

Вторичный хронический

В отличие от взрослых, в детском возрасте хронизация воспалительных явлений протекает достаточно быстро. Уже через 2-3 недели острые явления стихают, но выздоровление не происходит.

В основе хронического воспалительного процесса лежит активный процесс деструкции костного вещества с расплавлением всех его элементов и формированием обширных участков некроза.

Одновременно активизируется система восстановления костной ткани за счет внутрикостных структур и надкостницы.

Одной из важнейших особенностей вторичного хронического остеомиелита у детей является наличие зачатков постоянных зубов, которые при вовлечении в патологические процессы могут погибать и вести себя наподобие секвестров.

Первично-хронический

Встречается достаточно редко. Его причиной становятся слабоактивные микроорганизмы, проникающие из кариозных зубов, которые на протяжении длительного времени могут поддерживать процессы воспаления костной ткани.

Как правило, такой вариант остеомиелита носит продуктивный характер, т.е. процессы деструкции в костной ткани выражены слабо, но при этом происходит активное образование новой кости.

Клинически он протекает без острого периода. Общее состояние ребенка не нарушается. Отмечаются лишь неспецифические симптомы: слабость, бледность, повышенная утомляемость.

Из местных проявлений можно отметить увеличение толщины челюстных костей, незначительная болезненность в области причинного зуба, признаки лимфаденита в регионарных лимфатических узлах.

Свищи на слизистых оболочка или коже отсутствуют.

На рентгенограммах очаги деструкции и секвестры отсутствуют. На первый план выходит активное образование новой костной ткани, вследствие чего челюсть увеличивается в размере, а ее структура напоминает мраморный рисунок.

Продуктивная форма остеомиелита на начальных этапах хорошо поддается консервативному лечению.

При правильно подобранном курсе антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств излечение наступает достаточно быстро без негативных последствий.

В запущенных случаях показано оперативное лечение, основной целью которого является удаление избытка костной ткани и погибших зубных зачатков, моделирование нормального контура челюсти.

Последствия и реабилитация

Отдаленные последствия остеомиелита в детском возрасте могут быть достаточно серьезными:

  • значительные дефекты костной ткани;
  • патологические переломы челюсти с формированием ложных суставов;
  • деформации челюсти;
  • адентия или отсутствие постоянных зубов;
  • артриты, анкилозы или артрозы височно-нижнечелюстного сустава;
  • микрогения – задержка темпов роста челюсти;
  • значительные рубцовые деформации мягких тканей.

Большинство из этих осложнений вызывают не только стойкие косметические дефекты, но и мешают нормальному функционированию жевательного аппарата.

Реабилитационные мероприятия направлены на максимальное восстановление нормальной анатомии челюстно-лицевой области и ее работы.

  • При необходимости прибегают к пластической хирургии, но оперативное вмешательство обычно проводится только после того, как лицевые кости черепа заканчивают рост.
  • В случае развития адентии на период роста показано временное протезирование зубов, а после окончательного формирования скелета – постоянное.
  • Для улучшения функционирования височно-нижнечелюстного сустава прибегают к активным физиотерапевтическим процедурам.

Все дети, перенесшие остеомиелит челюсти состоят на диспансерном учете и посещают стоматолога не реже двух раз в год.

Источник: http://TopDent.ru/articles/osteomielit-chelyusti-u-detey.html

Острый и хронический остеомиелит у детей

Хронический остеомиелит у детей

Острая форма гематогенного остеомиелита у детей – это серьёзное заболевание с острым началом и длительным периодом выздоровления. Занимает 25% от всех гнойных заболеваний, встречающихся в детском возрасте. Проблема остается актуальной, а подходы к лечению постоянно меняются.

Преимущественно болезнь встречается у детей в возрасте 6-8 лет. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Недуг поражает как эпифиз-эпифизеолиз (эпифизарный остеомиелит),  так и метаэпифиз (метафизарный  остеомиелит). Локализация процесса зависит от наличия  или отсутствия ядра оссификации.  При первом поражается ростковая зона кости. Это приводит к остановке роста кости в длину.

Причины развития

В ХХ столетии  было единое мнение о том, что причиной остеомиелита является  золотистый стафилококк. Сейчас детские хирурги придерживаются мнения о том, что любой микроб в силах привести к развитию заболевания.

В связи с быстрым развитием фармакологической науки и введением в практику множества новых антибиотиков эта проблема немного сдала позиции.

Но это привело к появлению остеомиелита, вызванного микробными ассоциациями, резистентными к антибиотикам.

Среди возбудителей заболевания лидирующие позиции занимают:

  • стафилококк;
  • стрептококк;
  • кишечная палочка.

В костную систему детей среднего возраста микроб попадает из эндогенного (внутреннего) очага инфекции. В качестве резервуара для микроорганизмов могут выступать:

  • кариозные зубы;
  • тонзиллит и ангины;
  • гнойные поражения кожи;
  • пневмонии;
  • абсцессы внутренних органов.

Остеомиелит у новорожденных детей может возникнуть при попадании инфекции через пупочную ранку. Мамы маленьких детей должны быть особенно внимательными и правильно ухаживать за пупком ребенка.

Сопутствующим фактором к развитию болезни являются иммунодефицитные состояния, травмы, хирургические вмешательства на костях. Также на начало болезни влияют вирусные заболевания, которые значительно угнетают реактивность организма ребёнка.

Благоприятным для развития воспаления в костном мозге является наличие множества капилляров, по которым в кость попадают микробы.

Существуют теории о том, что недуг возникает только у сенсибилизированных детей, у которых уже был длительный контакт с микроорганизмом.



Симптомы заболевания

Клиническая картина заболевания и симптомы остеомиелита у детей имеют разнообразные проявления. Существует множество факторов, которые  рисуют симптомы и состояние пациента. Значение имеет микроорганизм, который проник в кость, реактивность иммунной системы пациента, возраст, локализация очага воспаления в кости, термин заболевания, меры, которые принимались для лечения больного.

Выделяют три основные формы течения остеомиелита:

  • Токсическая (адинамическая) быстро текущая форма, напоминающая бактериально-токсический шок. Температура тела поднимается до высоких цифр (40-41 градус), возможны эпизоды потери сознания, сильной рвоты и судорог. Наблюдается отдышка, тахикардия, снижение АД, аритмия. На коже появляются точечные высыпания, которые являются кровоизлияниями из капилляров. Язык обложен налётом, живот вздутый, болезненный. Присутствуют дизурические явления. Из-за такой бурной общей картины остеомиелит диагностируется сложно. Местные проявления маскируются за маской полиорганных повреждений. Именно эта форма наиболее часто заканчивается летально.
  • Септико-пиемическая форма. Общие явления остаются сильно выраженными. Но начало болезни не такое стремительное, начинается с болей в поражённой конечности и поднятия температуры тела до 39-40 градусов. Проявления болезни нарастают по ходу размножения бактерий и увеличения количества гноя внутри кости.
  • Местная форма. Эта форма характеризуется превалированием местных симптомов над общими проявлениями болезни. К местной форме относят и атипические проявления. Начало острое, проявляется сильной, острой болью в инфицированной конечности. Дети могут указывать на точную локализацию боли. Температура тела держится на высоких цифрах (39-40 градусов). Ребенок старается не двигать конечностью, любое даже самое незначительное движение приводит к усилению боли. Ребенок вялый, с признаками интоксикации: головная боль, потеря аппетита, апатия.

Локальное поднятие температуры и покраснения кожи в больной конечности развивается на поздних стадиях заболевания.

Хронический остеомиелит у детей имеет вялотекущую симптоматику. Проявляется после начала репарации костной ткани.

К основным симптомам хронического остеомиелита у детей относят: длительное течение с ремиссиями и обострениями, в период обострений поднимается температура, появляются свищи, из которых время от времени вытекает гной. Старые свищи могут рубцеваться. Кожа над  местом поражением бледная.

Пальпация конечности незначительно болезненна. Отмечаются симптомы общей интоксикации.



Типы остеомиелита

В зависимости от локализации процесса выделяют остеомиелит трубчатых и плоских костей.  Трубчатые кости поражаются значительно чаще, чем плоские. Среди трубчатых костей поражаются бедренная кость, плечевая, кости голени. Среди плоских  костей поражаются позвонки, верхняя челюсть и кости таза.

По локализации процесса в трубчатой кости выделяют:

  • гематогенный метаэпифизарный остеомиелит;
  • гематогенный эпифизарный остеомиелит.

У младенцев начало остеомиелита происходит в метафизе, но из-за отсутствия ядра окостенения гной легко пробивает ростковую зону и проходит в эпифиз и капсулу сустава, вызывая деструкцию хрящевой поверхности сустава.

Существуют атипические формы недуга, также их называют вялотекущими или бессимптомными. К ним относят:

  • абсцесс Броди;
  • местный диффузный остеомиелит;
  • склерозирующий остеомиелит;
  • альбуминозный остеомиелит;
  • антибиотический остеомиелит.

Особенности диагностики у детей

Диагностика остеомиелита у ребенка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на установление причин процесса и его локализации.

  • Объективное обследование. Конечность при осмотре отечная, резко выражен венозный рисунок. Боль усиливается при перкуссии поражённого участка кости. Наличие флюктуации и изменения цвета кожи над зоной поражения свидетельствует о длительном и запущенном остеомиелите и неблагоприятном  прогнозе.
  • Лабораторная диагностика. В анализе крови резкий лейкоцитоз (20-30 *109) со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЕ и С-реактивного белка.

Для быстрой постановки диагноза используют метод измерения внутрикостного давления. Установление факта  его повышения даже без наличия гноя свидетельствует о наличии остеомиелита.

Самым ранним методом диагностики является  метод радионуклидного сканирования поврежденной кости.  Для проведения данного обследования используют вещество под названием Технеций.

Рентгенологическое исследование будет полезно только с 10-15 дня, извлечь пользу раньше можно только на очень качественных рентген аппаратах. Самым достоверным признаком остеомиелита на рентгене является линейный периостит.

Методы лечения

Остеомиелит новорожденных  требует незамедлительного лечения. Очень важно не допустить разрушения ростковых зон.

Лечение разных форм остеомиелита у детей слагается из трех основных принципов:

  • воздействие на макроорганизм;
  • воздействие на возбудителя процесса;
  • санация очага заболевания.

Воздействие на макроорганизм заключается в борьбе с интоксикацией, замещении необходимых питательных веществ и микроэлементов.

Для дезинтоксикации применяют растворы декстрозы с препаратами инсулина, декстрана и аминофиллина. Для десенсибилизации применяют препараты кальция, хлоропирамин.

Активно иммунизируют организм введением гипериммунной стафилококковой плазмы. Стимулируют повышение реактивности организма.

Воздействие на возбудитель осуществляют назначением антибиотиков. Если наблюдается известный штамм возбудителя, назначают антибиотик, к которому он наиболее чувствительный. При отсутствии информации о микробе, занесенном в организм, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Санация очага поражения заключается в том, чтобы снизить внутрикостное давление и извлечь из костного канала гной и некротические массы. Для этого производят 2-4 перфоративных отверстия диаметром 4-5 мм. В отверстия устанавливают дренаж, через который производят промывание кости антибактериальными растворами.

Лечение хронического остеомиелита

Хронизация  процесса происходит после неполного лечения острого остеомиелита. При хронической форме лечение заключается в трепанации кости, удалении секвестра и гнойных грануляций.

После этого полость обрабатывают йодом. Назначают антибиотики.

Если нужно заполнить большую полость кости, изготавливают пломбу из крови пациента и антибиотиков, после чего помещают её в образовавшуюся полость внутри кости.

При сильных повреждениях после операции всегда производят иммобилизацию травмированной конечности.

Осложнения и последствия

Иногда даже при правильном и своевременном лечении возникают возможные осложнения, которые усугубляют качество жизни больного.

К частым осложнениям относят следующие:

  • деформация кости;
  • артрозы и анкилозы;
  • разрушение ростковой зоны кости;
  • миграция микробов с кости во внутренние органы;
  • хронизация процесса;
  • повреждение гноем близлежащих тканей;
  • при остеомиелите позвонков — повреждение спинного мозга.

Для сохранения здоровья детей необходимо тщательно следить за их состоянием. При появлении симптомов у малыша необходимо обращаться за квалифицированной помощью, не занимаясь самолечением дома.

Источник: https://otravmah.com/lechenie_pereloma/osteomielit-u-detej

Остеомиелит у детей | Медик03

Хронический остеомиелит у детей

В последнее время нередко у детей диагностируется остеомиелит — гнойно-некротический процесс, который развивается в костном мозге, самих костях, окружающих мягких тканях. Вызывается он бактериями, производящими гной. Это инфекционный процесс, который, являясь хроническим, может привести к костным деформациям ещё не сформировавшегося маленького скелета.

Из-за особенностей кровоснабжения у детей к остеомиелиту самыми восприимчивыми оказываются голень, плечевая кость, бедро, позвонок, челюстные суставы. Чтобы обезопасить ребёнка от неблагоприятных последствия данного заболевания, нужно прежде всего ограничить круг факторов, которые вызывают болезнь.

Лечение остеомиелита у детей

Современная терапия детского остеомиелита базируется на двух основных принципах — влиянии на микро- и макроорганизмы и непосредственно на очаг заболевания (то есть поражённый участок кости). Все методы лечения проводятся в стационарных условиях:

  • иммунотерапия;
  • десенсибилизирующая терапия — подкожное введение стафилококковых антифагина, стафилококкового анатоксина, фильтрата, стафилококковой, стрептококковой вакцины, бактериофага для утраты повышенной чувствительности организма к аллергену;
  • витаминотерапия;
  • антибиотики;
  • локальная декомпрессия — устранение сдавления костного мозга, его сосудов и корешков, удаление патологических образований, сдавливающих сосудистые и нервные структуры, часто сочетается со стабилизацией;
  • фиксация поражённого участка;
  • периостотомия — хирургическая операция, при которой рассекается надкостница (периоста) с отслоением (частичным) от кости;
  • дренирование (отток, откачивание гнойного содержимого) флегмоны (очага воспаления) мягких тканей.

После выписки из больницы проводятся амбулаторно массаж, лечебная физкультура, санация поражённых очагов, бальнеотерапия (воздействие минеральными водами).

Стационарное лечение продолжают проводить дважды в год (обычно осенью и весной), включая иммуномодуляторы, десенсибилизирующую, магнито- , лазеро- и витаминотерапию, электрофорез с антибиотиками. Регулярно проводится контрольное рентгенологическое исследование: через полгода после выписки, а в дальнейшем — раз в год в течение трёх лет.

В реабилитации детей важную роль играет санаторно-курортное лечение. Если проигнорировать основные методики терапии, последствия данного заболевания могут быть самыми плачевными.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.