Внутричерепная родовая травма

Содержание

Внутричерепная родовая травма: симптомы и лечение

Внутричерепная родовая травма

Если раньше считалось, что внутричерепные родовые травмы новорожденных обусловлены исключительно неаккуратным воздействием на голову плода, то теперь ученые пришли к выводу, что ВЧРТ могут возникать и при нормально протекающем родовом акте. Чаще всего подобные мозговые изменения, спровоцированные внутриутробной гипоксией, фиксируются у недоношенных младенцев.

Термином «внутричерепная родовая травма» (ВЧРТ) обозначают тяжелые и глубокие патоморфологические изменения головного мозга в виде кровоизлияний и деструкции ткани.

К ВЧРТ предрасполагают анатомо-физиологические особенности новорожденного: снижение резистентности сосудистой стенки, недостаточно развитая сеть аргирофильных волокон, повышенная проницаемость сосудов, недостаточное развитие ЦНС и как следствие этого несовершенство регуляции сосудистого тонуса и системы гемостаза, функциональная незрелость печени — недостаточность свертывающей системы (снижение концентрации протромбина, проконвертина и др.) и снижение общей коагуляционной способности крови.

Этиология и признаки внутричерепной травмы головы у новорожденного

Ведущее место в этиологии внутричерепной травмы принадлежит гипоксии. Внутриутробная гипоксия может привести к тяжелым нарушениям и множественным кровоизлияниям в мозг без каких-либо механических воздействий.

Метаболические и функциональные расстройства в организме плода, обусловленные асфиксией, вызывают отек мозга, повышение проницаемости стенок сосудов с развитием мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

Кроме того, в стенках сосудов происходят глубокие дистрофические изменения, они становится ломкими.

После отхождения околоплодных вод плод испытывает неравномерное давление, которое приводит к расстройству циркуляции в предлежащей части и механическому повреждению тканей мозга.

Механическому повреждению способствуют анатомическое или клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправильное положение плода, тазовое предлежание, стремительные роды, акушерские операции — наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и др.

Внутричерепные кровоизлияния могут быть эпидуральными, субдуральными, внутрижелудочковыми, субарахноидальными, внутримозговыми и смешанными.

Наиболее типичные проявления внутричерепных кровоизлияний при внутричерепных травмах новорожденных: нарушения терморегуляции (гипо- или гипертермия), вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическое снижение массы тела, метеоризм, неустойчивый стул, тахипноэ, тахи- или брадикардия, расстройство периферического кровообращения), расстройства мышечного тонуса, метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия), псевдобуль-барные и двигательные расстройства, судороги, прогрессирующая постгеморрагическая анемия.

Эпидуральные кровоизлияния возникают между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов вследствие плотного сращения в этих местах твердой мозговой оболочки. После непродолжительного «светлого» промежутка (от 3 до 6 ч) развивается синдром сдавления мозга.

Через 6-12 ч после травмы у ребенка наблюдается резкое беспокойство с прогрессирующим ухудшением состояния — вплоть До комы через 24—36 ч. Типичны расширение зрачка на пораженной стороне, судороги, гемипарез на стороне, противоположной гематоме, приступы асфиксии, брадикардия, снижение АД.

Субдуральные кровоизлияния возникают при деформации черепа со смещением его костей. Они чаще наблюдаются при тазовом предлежании и нередко сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями.

Тяжесть состояния ребенка определяется локализацией, темпом нарастания и обширностью кровоизлияния.

При супратенториальной субдуральной гематоме в течение 2-4 дней возможно мнимое благополучие после которого появляются и нарастают гипертензионно-гидроцефальный и дислокационный синдромы: беспокойство, напряжение и выбухание родничков, запрокидывание головы, ригидность мышц затылка, расхождение черепных швов, симптом Грефе, расширение зрачка на стороне гематомы, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния с контралатеральным гемипарезом. Возможны судорожные припадки.

По мере нарастания гематомы прогрессируют приступы вторичной асфиксии, брадикардия, вазомоторные нарушения и изменения терморегуляции, судорожные припадки, развиваются ступор и кома.

Нераспознанная субдуральная гематома через 7-10 дней подвергается инкапсуляции, что вызывает атрофию мозговой ткани вследствие сдавления и ишемии.

При субтенториальной локализации гематомы (разрыв намета мозжечка и кровоизлияние в заднюю черепную ямку) состояние новорожденного тяжелое с момента рождения, нарастают симптомы сдавления мозга: ригидность мышц затылка, нарушение рефлексов сосания и глотания, анизокория, отведение глаз в сторону (не исчезающее при повороте головы), грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки.

Возможны приступы тонических судорог и симптом «закрытых глаз» (веки не удается раскрыть для осмотра глаз вследствие раздражения рецепторов V пары черепных нервов, заложенных в намете мозжечка). Наблюдаются вялость, бледность, расстройство дыхания, брадикардия; мышечная гипотония часто сменяется повышением мышечного тонуса, появляются гипо- и арефлексия.

Внутри- и околожелудочковые кровоизлияния могут быть одно-и двусторонними. Клиническая картина внутрижелудочкового кровоизлияния зависит от обширности и скорости его нарастания.

Острое кровоизлияние (с продолжительностью от нескольких минут до 2-3 сут) вызывает нарастающую анемию, диффузную мышечную гипотонию, снижение АД, тахикардию (в терминальном периоде она сменяется брадикардией), гипогликемию и приступы вторичной асфиксии.

Врожденные рефлексы угнетены. Наблюдаются крупноразмашистый тремор, усиливающийся при движении головы, тонические судороги, переходящие в опистотонус. Пронзительный крик, глазодвигательные расстройства (широко открытые глаза, парез взора, вялая реакция зрачков на свет), вертикальный или ротаторный нистагм, угнетение рефлексов сосания и глотания. Зрачок на стороне поражения расширен.

Состояние ухудшается с усилением дыхательных расстройств при перемене положения тела; в терминальной фазе развиваются глубокая кома, тонические судороги, апноэ, брадикардия, иногда гипертермия.

Подострое развитие кровоизлияния сопровождается периодами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, сменяющимися угнетением ЦНС. Наблюдаются повторные приступы апноэ, выбухание и напряжение родничков, мышечная гипер- или гипотония (чаще).

Также заметны гипорефлексия и очаговые симптомы внутричерепной травмы (девиация глазных яблок, нистагм, псевдобульбарные расстройства, косоглазие и др.), симптом Грефе или «заходящего солнца». Судорожный синдром бывает реже, чем при остром кровоизлиянии.

Отмечаются метаболические нарушения: ацидоз, гипернатриемия, гипоксия, гиперкапния, гипогликемия.

Субарахноидальные повреждения возникают в результате нарушения целости менингеальных сосудов. Кровоизлияние может располагаться в различных областях, чаще в теменно-височной области полушарий большого мозга и мозжечка.

Клиническая картина субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от локализации складывается из менингеального и гипертензионно-гидроцефального синдромов (ГГС), а также симптомов выпадения. Симптоматика развивается либо сразу после рождения, либо через несколько дней.

При внутричерепной травме имеются признаки общего возбуждения: беспокойство, «мозговой» крик, нарушение сна. Дети подолгу лежат с широко раскрытыми глазами, выражение лица настороженное или тревожное.

Повышены двигательная активность и мышечный тонус, усилены врожденные рефлексы. ГГС проявляется запрокидыванием головы, судорожной готовностью, локальными или полиморфными судорогами и выпадением функции черепных нервов (нистагмом, косоглазием, сглаженностью носогубных складок, симптомом Грефе, Дсевдобульбарными нарушениями), а также выбуханием родничка.

Расхождением черепных швов, нарастанием окружности головы. Возможна ригидность мышц затылка, которая появляется либо через несколько часов после рождения, либо на 2-3-й день жизни. Отмечаются желтуха, гипо- или гипертермия (чаще) на 3-4-й день жизни, сохраняющаяся в течение нескольких дней, значительная потеря массы тела, анемия.

Внутримозговые кровоизлияния возникают при повреждении концевых ветвей передних и задних мозговых артерий. Артерии крупного и среднего калибра повреждаются редко.

При мелкоточечных геморрагиях клиническая картина заболевания мало выражена и нетипична.

Наблюдаются вялость, срыгивание, нарушение мышечного тонуса и физиологических рефлексов, нестойкие очаговые симптомы, нистагм, анизокория, страбизм, фокальные кратковременные судороги, симптом Грефе.

При образовании гематом клиническая картина более выражена и зависит от локализации и размера гематомы. Состояние новорожденного тяжелое, взгляд безучастный, наблюдаются симптом «открытых глаз», диффузная мышечная гипотония, гипо- или арефлексия.

Выявляются очаговые симптомы: расширенные зрачки (иногда шире на стороне гематомы), косоглазие, горизонтальный или вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение рефлексов сосания и глотания. Сухожильные рефлексы снижены, но вскоре могут повышаться на стороне, противоположной кровоизлиянию. Типичны очаговые двигательные расстройства, судороги, чаще односторонние, крупноразмашистый тремор.

Для установления диагноза внутричерепной травмы головы используют дополнительные методы: спинномозговую пункцию с цитологическим и биохимическим исследованием жидкости, офтальмоскопию, измерение ВЧД, диафаноскопию черепа, ЭЭГ и т.д. ВЧД у здоровых детей не превышает 100 мм вод. ст., у новорожденных с родовой травмой повышается до 160 мм вод. ст. и выше.

При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости имеются свежие и выщелоченные эритроциты, при массивном кровоизлиянии — повышенное количество лейкоцитов. Характерны изменения глаз вследствие отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне. Отек сетчатки обнаруживается через 12 ч и сохраняется от 2 до 6 сут.

Изменения в сетчатке глаз могут выявляться раньше, чем четкие клинические признаки родовой травмы.

С помощью ЭЭГ можно выявить изменения функции мозга, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения, в некоторых случаях — осуществить топическую диагностику церебральных расстройств, распознать ГГС, генерализованный и локализованный отек мозга, а также всевозможные варианты внутричерепных кровоизлияний.

Лечение и кормление ребенка с внутричерепной мозговой травмой

Лечение новорожденных с ВЧРТ начинается в родильном зале с проведения реанимационных мероприятий, затем продолжается в первые 7-8 дней в палатах интенсивной терапии, организуемых при отделении новорожденных, на 8-9-е сутки ребенка переводят в специализированное отделение. Кормление ребенка с родовой травмой или с подозрением на нее начинают через сутки после рождения.

Способ кормления зависит от тяжести состояния (через зонд или из соски). Нежелательно прикладывать ребенка к груди ранее З-5-ro дня жизни. В остром периоде применяют патогенетическую терапию — гемостатическую, дегидратационную, дезинтоксикационную, устранение дефицита калия, метаболического ацидоза, гипофункции надпочечников, дыхательных расстройств.

При подозрении на внутричерепную травму ребенку обеспечивают максимальный покой, прикладывают холод к голове или по показаниям проводят краниоцеребральную гипотермию.

В качестве гемостатических средств назначают викасол по 2 мг 2 раза в день внутрь или 1 % раствор внутримышечно по 0,2-0,3 мл 2 раза в день в течение 3-4 дней, рутин по 5 мг 2-3 раза в день (внутрь), 10% раствор кальция глюконата по 1 чайной ложке 3 раза в день (внутрь), 5 % раствор аскорбиновой кислоты внутримышечно по 1 мл или на 20%растворе глюкозы внутривенно, 12,5 % раствор дицинона по 1 мл 2 раза в день (внутривенно), переливание плазмы.

При проведении гемостатической терапии необходимо следить за состоянием свертывающей системы крови. С целью дегидратации применяют лазикс в дозе 1-3 мг/(кг•сут) в 2-3 приема — внутрь или внутривенно с одновременным назначением панангина по 14 таблетки 2 раза в день или 5 % раствор калия ацетата по 5 мл 2 раза в день, внутрь.

Хорошими дегидратационными средствами являются также 25 % раствор магния сульфата, 10% раствор сорбитола, маннитола (сухое вещество) 1 г/кг, концентрированный раствор плазмы (сухая плазма, разведенная бидистиллированной водой в соотношении 2:1).

С целью дегидратации в родильном доме не рекомендуется пользоваться диакарбом, так как он вызывает или усиливает ацидоз, наблюдаемый при родовой травме. Применение мочевины также не показано, так как она может усилить геморрагические явления.

При внутричерепной мозговой травме с судорожным синдромом применяют седуксен (0,5 % раствор по 0,1 мл/кг внутримышечно или внутривенно с повторением инъекции при отсутствии эффекта через 30-60 мин), ℽ-оксимасляную кислоту — ГОМК (20% раствор по 50-100 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно) дроперидол (0,25% раствор по 0,15 мл/кг внутримышечно), магния сульфат (25 % раствор по 0,2 мл/кг внутримышечно).

После прекращения судорог применяют поддерживающую терапию люминалом в сочетании с дифенином (оба препарата — в суточной дозе по 5 мг/кг, разделенной на 3 приема). В качестве дезинтоксикационных средств назначают реополиглюкин по 10 мл/кг.

Кроме патогенетического лечения, новорожденные с внутричерепной травмой мозга нуждаются в посиндромной терапии: устранении ССН, гипертермии, ДН, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорог.

Источник: http://wdoctor.ru/pediatriya/vnutricherepnaya-rodovaya-travma-simptomy-i-lechenie.html

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма – травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и де­струкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами.

При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ).

Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.

Внутричерепная родовая травма – разновидность родовой травмы новорожденных, обусловленная механическим фактором и сочетающаяся с вторичным геморрагическим повреждением мозга. На долю повреждений ЦНС приходится около 70% всех родовых травм ребенка.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области родовспоможения и неонатологии, частота внутричерепной родовой травмы остается высокой, что делает ее ведущей причиной нежизнеспособности и ранней гибели новорожденных (24-54%).

Многие выжившие дети в дальнейшем страдают физической и умственной отсталостью, детским церебральным параличом, судорожными припадками, обусловливающими глубокую инвалидизацию. Внутричерепная родовая травма в 2,5 раза чаще встречается у недоношенных детей.

Причины внутричерепной родовой травмы

Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных.

Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.

Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности.

Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта.

Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода – краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов – гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

  • эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
  • субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
  • субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
  • интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже – III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
  • паренхиматозные – кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
  • смешанные – множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой.

При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда – расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных.

Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому.

Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Диагностика внутричерепной родовой травмы

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом.

Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлия­ния.

Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови.

При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наслед­ственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение внутричерепной родовой травмы

При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии.

Медикаментозное ле­чение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия.

С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы

На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность те­рапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью.

В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени.

Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопа­тии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.

Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом.

При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста.

Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилакти­ческих прививок.

Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/intracranial-birth-trauma

Классификация внутричерепной родовой травмы

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода – краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов — гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

  • эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
  • субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
  • субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
  • интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже – III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
  • паренхиматозные — кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
  • смешанные — множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Симптомы внутричерепной родовой травмы

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой.

При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда — расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных.

Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому.

Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Что такое Внутричерепная родовая травма –

Под внутричерепной родовой травмой понимают разные по степени тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, возникающие во время родов вследствие механического повреждения черепа и его содержимого.

Что провоцирует / Причины Внутричерепной родовой травмы

Причины внутричерепной родовой травмы могут быть разделены на две группы.
Зависящие от состояния плода:

  • эмбриофетопатии – пороки развития с геморрагическим синдромом, венозным застоем в тканях;
  • гипоксия плода, связанная с плацентарной недостаточностью;
  • недоношенность (непрочность тканей, малое количество эластичных волокон, повышенная проницаемость сосудов, незрелость печени, недостаточность протромбина, мягкость костей черепа);
  • переношенность – гипоксия, связанная с инволюцией плаценты.

Связанные с особенностями родовых путей матери:

  • ригидность тканей родового канала;
  • искривление, сужение таза;
  • маловодие;
  • преждевременный разрыв плодного пузыря, который облегчает прохождение головы через родовые пути.

В нарушении мозгового кровообращения существенная роль принадлежит возрастающей при каждом сокращении матки разнице между атмосферным давлением, действующим на предлежащую часть головы, и внутриматочным давлением.

В генезе церебральных нарушений большое значение имеет дислокационный синдром. Главным фактором патогенеза является механическое повреждение черепа и его содержимого. Даже при нормальных родах возникает преходящее затруднение мозгового кровотока.

При патологическом течении родов происходит суммация различных факторов, при этом даже умеренное механическое напряжение и деформация головы могут вызвать нарушение целостности  внутричерепных  сосудов,  дупликатур  твердой  мозговой оболочки,  что  приводит  к  внутричерепным  кровоизлияниям  у недоношенных детей. Эти нарушения могут возникать даже при видимости нормального течения родов.

Частота внутричерепной родовой травмы – 10-20% всех родовых крушений нервной системы. В структуре перинатальной летальности внутричерепная родовая травма составляет 10-12%.

Патогенез (что происходит?) во время Внутричерепной родовой травмы

Легкая степень внутричерепной родовой травмы рассматривается как сотрясение головного мозга, при котором преобладает повышение нервно-рефлекторной возбудимости, тремор подбородка, конечностей, спонтанный рефлекс Моро, повышение мышечного тонуса, оживление глубоких рефлексов. В основе синдрома – преходящие нарушения гемо- и ликвородинамики.

Средняя степень тяжести соответствует клинике ушиба головного мозга. Длительно сохраняется беспокойство ребенка с болезненным монотонным криком, характерно преобладание гипертонии флексорных групп мышц верхних конечностей и экстензорных групп мышц нижних конечностей. Может быть сопорозное состояние с адинамией, вялостью, полиморфными судорогами, очаговыми симптомами.

Тяжелая степень поражения характерна для сдавления головного мозга. Коматозное состояние при этом может развиваться через несколько часов или суток после родов.

Ребенок реагирует лишь на интенсивное болевое раздражение легким двигательным беспокойством или тихим плачем. Сосание и глотание отсутствуют. Мышечная атония, рефлексы не вызываются.

Из-за незрелости нервной системы очаговые симптомы выявить трудно, преобладают диффузные неврологические нарушения.

Все случаи внутричерепной родовой травмы можно разделить на травматическое повреждение мозга без внутричерепных кровоизлияний и внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные внутричерепные кровоизлияния разной локализации.

Эпидуральное кровоизлияние возникает обычно при повреждении костей черепа (родоразрешение с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора).

При этом кровоизлиянии кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой (так называемая внутренняя кефалогематома).

В отличие от субдуральной гематы кровь в спинномозговой жидкости отсутствует, но может быть белково-клеточная диссоциация.

Субдуральное кровоизлияние. Основные причины:

•          резкое смещение костей черепа (стремительные роды) с повреждением сосудов, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, и сосудов мозжечкового намета;
•          разрыв мозжечкового намета при повышении напряжения одного из листков с кровоизлиянием в область затылочной и височной долей с последующим сдавлением продолговатого мозга.

Клинические признаки, постепенное ухудшение общего состояния, нарушение дыхания (учащенное, аритмичное), бледность, похолодание кожных покровов, понижение мышечного тонуса, отсутствие безусловных рефлексов, в частности корнеального, нарушение сосания и глотания, нарастание симптомов внутричерепной гипертензии, симптом Грефе, срыгивания, рвота, очаговые и генерализованные клонико-тонические судороги. Из очаговых симптомов может быть поражение глазодвигательного нерва (чаще птоз и мидриаз) на стороне гематомы.

Субдуральная гематома задней черепной ямки протекает особенно тяжело, светлый промежуток обычно отсутствует, быстро нарастает стволовая симптоматика.

Субарахноидальное кровоизлияние.

В первое время характерно наличие синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с общим двигательным беспокойством, тремором конечностей, вздрагиваниями, могут быть судороги.

Особенно характерны менингеальные симптомы, из них наиболее резко выражена ригидность затылочных мышц, нередко отмечается запрокидывание головы. Спинномозговая жидкость с примесью крови или ксантохромная.

Внутримозговое кровоизлияние встречается преимущественно у недоношенных детей. Клиника зависит от обширности и локализации кровоизлияния. При обширном кровоизлияний ребенок с первых суток находится в коматозном состоянии.

Отсутствует реакция на раздражители, зрачки обычно широкие, особенно на стороне гематомы, с резким снижением или отсутствием реакции зрачков на свет, плавающие движения глазных яблок, мышечная атония, гипо- или арефлексия.

Нередко присоединяются нистагм, судороги с фокальным компонентом, брадикардия, аритмичное дыхание.

Внутрижелудочковое кровоизлияние. Основной причиной является разрыв сосудов хориоидального сплетения у недоношенных детей в ходе стремительных родов.

Клинически – глубокая кома, нарушение дыхания, сердечной деятельности, тонические судороги, опистотонус, сужение зрачков, анизокория, плавающие движения глазных яблок, горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагм, напряжение большого родничка, нарушение вегетативно-трофических функций, гипертермия. Часто – летальный исход. Массивный прорыв в IV мозговой желудочек – мгновенная смерть.

Симптомы Внутричерепной родовой травмы

Особенности клинической картины обусловлены большим диапазоном нарушений мозгового кровообращения.

У новорожденных отмечается значительное колебание общего состояния – от синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости до общего угнетения функций мозга и даже до коматозного состояния, с периодической сменой этих состояний.

Первые часы, сутки чаще характеризуются угнетением – дети вялые, малоактивные, у них снижен мышечный тонус, угнетены глубокие рефлексы и основные рефлексы новорожденных. Крик слабый, монотонный или, наоборот, громкий, раздражительный, пронзительный. Нередко возникают судороги (фокальные или генерализованные).

Сочетание судорог с очаговыми неврологическими симптомами типично для внутричерепных гематом, но необходимо учитывать, что у новорожденных очаговые симптомы выявить трудно, они не всегда соответствуют локализации внутричерепного кровоизлияния. При нарастании гематомы, отека мозга и его дислокации возможен летальный исход.

Иногда в течение первых 3-4 сут возможен период относительного благополучия (так называемое отсроченное появление симптомов).

Диагностика Внутричерепной родовой травмы

Диагностика внутричерепной родовой травмы должна основываться на учете акушерского анамнеза (состояние матери, особенности ведения родов), клинических данных новорожденного, оценке его состояния при рождении и в дальнейшем, появлении неврологических нарушений и др.

Большое значение для уточнения диагноза имеют специальные методы исследования.

  • Исследование глазного дна – очаги кровоизлияния в виде полос, пятен, «лужиц» в области желтого пятна, вокруг дисков зрительных нервов, по ходу сосудов.
  • Метод ЭхоЭГ позволяет выявить смещение М-эха (смещение более 2 мм – подозрение на гематому).
  • Более точные данные можно получить при нейросонографии, компьютерной томографии.
  • Довольно информативна диафаноскопия или трансиллюминация (увеличение зоны свечения при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, уменьшение зоны свечения над гематомой).
  • Исследование спинномозговой жидкости. В норме спинномозговая жидкость у новорожденного прозрачная, может быть слегка ксантохромной. Цитоз 1-25 клеток в 1 мл, давление 80-100 мм вод. ст. При внутричерепном кровоизлиянии спинномозговая жидкость мутная или цвета мясных помоев за счет крови. белка более 0,66 г/л; цитоз 125-350 клеток в 1 мл. Давление 150-300 мм вод. ст.
  • Рентгенограмма черепа (трещина, вдавление костей и др).

Лечение Внутричерепной родовой травмы

Диагноз необходимо расшифровывать с учетом клинических и параклинических данных. Лечение внутричерепной родовой травмы нередко начинается   с   реанимационных   мероприятий.

   Последующая   терапия включает мероприятия по режиму, уходу, назначение патогенетических и симптоматических медикаментозных средств, при наличии показаний – хирургическое вмешательство.

Необходимы максимальный покой, щадящий режим, краниоцеребральная терапия с гипотермией в течение 1-2 сут; не прикладывать к груди (соска с широким отверстием).

Назначают препараты, укрепляющие сосудистую стенку и повышающие свертываемость крови (аскорбиновая кислота, рутин, 10% раствор кальция хлорида, викасол). Для уменьшения отека мозга – магния сульфат, диакарб, глицерол, лазикс.

Для понижения внутричерепного давления применяется также нативная плазма – 10-15 мл/кг в течение 4-8 дней и другие дегидратирующие средства. С целью коррекции метаболического ацидоза назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу. При судорожном синдроме используют седуксен, фенобарбитал.

При надпочечниковой недостаточности применяют кортикостероиды. Для дезинтоксикации используют гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы с инсулином, физиологический раствор.

Необходимо контролировать состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Возможно применение стимулирующих их деятельность средств (дофамин, строфантин, эуфиллин, кордиамин, норадреналин).

Применяют также препараты, повышающие обменные процессы (витамины группы В, энцефабол, пирацетам, пантогам).

Эти же препараты применяют в дальнейшем для лечения последствий внутричерепной родовой травмы в сочетании с физиотерапией, лечебной гимнастикой, логопедическими занятиями.

Профилактика Внутричерепной родовой травмы

  • Сбалансированный рацион – продукты, имеющие высокое содержание клетчатки, отказ от жаренной, консервированной и острой еды.
  • Отказ от вредных привычек – курение и алкоголь.
  • Корректное ведение беременности женщины.
  • Регулярный осмотр врачей во время беременности.

  • Своевременное выявление и лечение осложнений беременности.
  • Грамотная и бережная акушерская помощь во время родов.

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта), Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при беременности, Повышение внутриглазного давления, Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени, Внутренний ячмень, Травмы внутреннего уха, Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоадениты), Субдуральный (внутриоболочечный) абсцесс, Воздействие шума на нервную систему, Внутриматочные синехии (сращения)

Источник: http://medsait.ru/bolezn/vnutricherepnaya-rodovaya-travma

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.