Трофобластическая болезнь

Содержание

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь – общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта.

Термин «трофобластическая болезнь» включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки.

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных УЗИ и КТ, исследования концентрации ХГЧ в крови. Лечение может включать эвакуацию пузырного заноса, химиотерапию, гистеротомию.

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка.

Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный – 5%; на хорионкарциному – 17,5%, другие виды – 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона.

Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет.

Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов.

В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью.

В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной.

Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Симптомы трофобластической болезни

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев).

Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением.

В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев – метастазирование в вульву, влагалище, легкие.

Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение.

Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг.

Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки.

Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности.

Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель.

Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров.

Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена.

Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечение трофобластической болезни

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса.

Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается.

Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Прогноз при трофобластической болезни

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/trophoblastic-disease

Трофобластическая болезнь: симптомы опухоли в гинекологии, причины, диагностика и лечение онкологии

Трофобластическая болезнь

Под трофобластической болезнью понимают комплекс новообразований трофобластов плаценты, возникающих при беременности.

Пролиферативная неоплазия развивается в доброкачественной и злокачественной формах. Трофобластической болезнью называют пузырные заносы (полный и частичный, инвазивный и простой), опухоли трофобластов эпителия и плацентарной площадки, хорионэпителиомы.

Диагностика разных трофобластических состояний включает как биохимические методы исследования (анализ на хорионический гонадотропин человека), так и инструментальные (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

При установлении диагноза женщина подвергается удалению плода через брюшную стенку и разрез в матке (гистеротомия или кесарево сечение), воздействию химиотерапевтических веществ, так как проведения хирургических процедур в матке часто обнаруживается развивающаяся хорионкарцинома. Эвакуация пузырного заноса проводится в обязательном порядке.

Статистика

Трофобластическая болезнь – нечастая в акушерской практике. 0,1% родов обнаруживает наличие пузырного заноса. На 0,0001% абортов, искусственных или естественных родов приходится случай развития хорионкарциномы.

Простой пузырной занос диагностируется у женщин до 24 лет, инвазивная форма свойственна женщинам свыше 40 лет. Хорионкарцинома развивается у беременных женщин 25-30 лет.

Классификация

Международный классификатор болезней устанавливает дискретность трофобластической болезни по признаку качества перерождения трофобластов.

В первую группу входят доброкачественные новообразования, куда включают пузырные заносы в полной и частичной форме. Во второй группе пребывают злокачественные неоплазии малигнизированного типа, включая перерождение трофобластов ложа плаценты, пузырный занос инвазивной формы, злокачественную опухоль хориона, эпителиокарциному трофобластов.

Злокачественные опухоли отличаются низкой или высокой степенью агрессивности, с метастазами или без них.

Полагаясь на классификацию трофобластической болезни по клиническим признакам от FIGO, обнаруживается следующий порядок протекания болезни:

  • 1 стадия – новообразование трофобластов, не выходящее за пределы матки;
  • 2 стадия – неоплазия трофобластов выходит за границы матки и локальный ареал включает маточные связки, влагалище, придатки яичников, но остается только в пределах репродуктивной системы;
  • 3 стадия – трофобластическая опухоль проникает в легочные структуры;
  • 4 стадия – метастазы проникают из легких в головной мозг, ткани почек, печени, органов пищеварительной системы, селезенки.

Причины развития

Этиология патогенетических процессов у всех проявлений трофобластической болезни едина.

Предрасположенностью к развитию неоплазии являются следующие факторы:

  • последствия вирусной инфекции гриппа;
  • высокий уровень гиалуронидазы;
  • белковая недостаточность;
  • внутрихромосомные перестройки;
  • иммунные реакции;
  • исходное состояние яйцеклетки с генным нарушением.

Беременность у женщин до 35 лет протекает с подобными патологиями в 5 раз реже, чем у плодоносящих женщин свыше 40 лет.

Менее значимыми причинами, но имеющими место в статистике возникновения трофобластической болезни, являются факты прошлого состояния беременности:

  • перенесенные роды;
  • искусственные прерывания беременности (аборты и искусственные роды);
  • внематочная беременность;
  • самопроизвольные выкидыши.

По географическому распространению в статистике случаев трофобластической болезни лидируют плодоносящие женщины восточной половины земного шара. В западных странах неоплазия гораздо реже поражает трофобласты плаценты.

Перерождение трофобластов плаценты в равной степени происходит как в период беременности, так и после нормальных родов, всех форм прерывания беременности.

Симптомы трофобластической опухоли

Клинические признаки трофобластической болезни чаще всего начинают проявляться спустя 3 месяца после окончания беременности (родов, самопроизвольного, естественного или искусственного прерывания).

Длительность скрытого периода начала трофобластической болезни иногда превышает 0,5 года, 1 год и т.д. Известны проявление симптомов заболевания после 20-летнего латентного периода.

Специфических симптомов для проявления хорионкарциномы нет. Проявление заболевания отмечается при маточной локализации опухоли и ее сообщении с маточной полостью. Кровянистые выделения из влагалища являются первым симптомом и практически единственным на начальных стадиях развития трофобластической болезни.

Кровяные выделения различаются по морфологии:

  • промежутки – светлые, длительность умеренная;
  • промежутки – светлые, характер – обильный;
  • интенсивность – равномерные, характер – длительные;
  • интенсивность – периодическая, со временем интенсивность увеличивается;
  • внезапные сильные кровяные выделения.

Принятая гинекологическая практика предполагает после кровяных выделений процедуру выскабливания. При трофобластической неоплазии характерно повторное выделение из половых органов кровяных выделений после первого выскабливания.

Многократное выскабливание – типичный признак трофобластической болезни.

Размеры маточных стенок увеличиваются в размерах, превышающих показатели для этого срока гестации. Беременную женщину сопровождают не прекращаемая рвота, частые скачки артериального давления, отдаленные признаки гипертиреоза (учащенное сердцебиение, чрезмерная потливость, покраснение кожи).

При инвазивном пузырном заносе формируется рост инфильтрата, большая вероятность перерождения опухоли в злокачественную форму. Более 30% случаев инвазивной формы заканчиваются метастазированием в половые губы, влагалище и легкие.

Диагностика

Обследование пациенток начинается со сбора анамнеза данных, входе которого выясняется, насколько давно беспокоят симптомы и какие патологии отмечены пациенткой.

Гинеколог подвергает больную дальнейшему гинекологическому обследованию. В ходе пальпации удается часто прощупать узел в половых органах и гиперплазию матки.

Опухоль более 4 мм обнаруживается методикой ультразвукового исследования. При биохимическом исследовании крови обнаруживается патологически высокий уровень хорионического гонадотропина.

Главным диагностическим инструментом является биопсия биоптата (кровяных выделений, сгустков), лапароскопия, пункция метастазов, вскрытие гиперплазированного участка влагалища.

Выявление метастазов происходит компьютерной и магнитно-резонансной томографией, рентгенографией легких, ангиографией сосудов малого таза.

Прогноз

Семь пациенток из десяти с бывшей злокачественной опухолью выживают после проведения грамотного и своевременного лечения. При отсутствии малигнизации трофобластов плаценты выживаемость после трофобластической болезни составляет 100%.

Рецидивы болезни не превышают показатель в 4-7%.

Женщинам детородного возраста удается сохранить репродуктивную функцию.

Источник: http://gidmed.com/onkologiya/lokalizatsiya-opuholej/reproduktivnaya-sistema/trofoblasticheskaya-bolezn.html

Трофобластическая болезнь – это рак или нет? Возможна ли нормальная беременность после лечения?

Трофобластическая болезнь

Трофобластические болезни – собирательное понятие для определения различных форм патологических изменений трофобласта. Данные заболевания поражают женщин репродуктивного возраста. К ним относятся пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Различные формы патологии объединяет их происхождение из плаценты.

Гестационная трофобластическая болезнь принадлежит к достаточно редкостным заболеваниям, частотность ее возникновения не превышает 1-2,5 % от всех гинекологических патологий. Патологическое состояние развивается на фоне или после беременности. При этом происходит аномальное деление клеток и разрастание ворсин предлежания плаценты.

Патогенез

Понятие трофобластические опухоли рассматривается как единый патогенетический процесс. В современной медицине существует несколько теорий, обозначающих патогенез трофобластической болезни.

Согласно одной из них, мутации в яйцеклетке могут начаться в результате перенесенных вирусных заболеваний, например, гриппа.

Есть и другие объяснения: дефицит белка, снижение иммунитета, чрезмерная активность ферментов.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить:

  • возраст старше 40 лет или моложе 20 лет;
  • выкидыши, внематочные беременности или аборты в анамнезе;
  • трофобластические болезни, перенесенные во время предыдущих беременностей;
  • место проживания, в восточных странах данная патология встречается чаще;
  • раннее начало половой жизни (до 16 лет);
  • позднее менархе (начало первой менструации).

Риск развития хориокарциномы возрастает в несколько раз, если ранее у женщины диагностировался инвазивный пузырный занос. Хотя причины патологии еще до конца не выяснены, методы современной медицины позволяют успешно диагностировать и лечить ее.

Признаки патологии

При наличии доброкачественных трофобластических новообразований, возникающих на фоне беременности, можно выделить следующие симптомы:

  • кровянистые выделения темного цвета с примесью мелких пузырьков;
  • сильная тошнота и рвота;
  • истощение, общая слабость;
  • печеночная недостаточность;
  • отсутствие достоверных признаков беременности (сердцебиение и шевеление плода) при положительном результате теста;
  • появление двусторонних кист, обычно рассасывающихся после удаления опухоли;
  • уровень ХГЧ значительно превышает норму, отвечающую тому или иному сроку беременности;
  • наличие отеков, повышенное артериальное давление, головные боли.

Риск формирования лютеиновых кист яичников достаточно высок и составляет около половины случаев. Об их наличии могут свидетельствовать боли внизу живота и в области поясницы.

Злокачественные новообразования при тромфобластической болезни могут возникать в результате осложнения доброкачественной опухоли, а также развиваться после обычного аборта или спустя некоторое время после родов. Первые признаки болезни женщина замечает спустя 3-12 месяцев после беременности. Возможно появление злокачественных опухолей даже через 10 и более лет, в том числе и в период менопаузы.

Главный признак опухоли – выделения из половых путей, которые могут быть разной интенсивности и цвета. Выскабливания матки или гормональное лечение не способствуют уменьшению или устранению выделений.

У женщины отмечают стремительную потерю веса, снижение работоспособности, быструю утомляемость, боли в области живота или в других органах в случае появления метастаз.

Болезненные ощущения связаны со сдавливанием нервных стволов или перекрутом ножки кисты яичника.

Трофобластическая болезнь представляет большую опасность для здоровья и жизни, поскольку может осложняться:

Постоянные кровотечения вызывают анемию. У женщины отмечают повышение температуры, озноб, огрубление молочных желез, выделения из сосков при надавливании.

Если метастазы проникают в легкие, что обычно происходит на третьей стадии болезни, появляется сильный кашель с выделением крови.

Головные боли, сопровождающиеся головокружением и ухудшением зрения, свидетельствуют о том, что метастазы проникли в головной мозг.

Трофобластическая опухоль площадки плаценты как отдельная форма встречается очень редко. Обычно протекает доброкачественно, но риск появления метастаз составляет более 10 %. Метастазы проникают во влагалище, легкие, печень, головной мозг. Прогноз благоприятный только при условии полного удаления матки.

Лечение

Все клинические рекомендации направлены на сохранение репродуктивной функции женщины молодого возраста. При сильном кровотечении пациентка должна быть немедленно госпитализирована. Лечение трофобластической болезни должно производиться только в специализированных учреждениях, оснащенных оборудованием, которое позволяет проводить соответствующую диагностику и лекарственную терапию.

При выявлении пузырного заноса лечение заключается в его удалении путем вакуум-аспирации. При отрицательном резусе матери назначают анти-резус иммуноглобулиновую терапию.

В ряде случаев может произойти самостоятельное изгнание опухоли из полости матки.

Если заболевание сопровождается сильным кровотечением, угрожающим анемией, производится удаление матки с последующей гистологией образцов ее тканей.

Дальнейшее лечение зависит от степени риска развития злокачественного новообразования.

Если еженедельное определение уровня ХГЧ, результаты проведения УЗИ органов малого таза и рентген легких не указывают на появление опухоли злокачественного характера, химиотерапия не требуется.

Пациентке рекомендовано дальнейшее наблюдение у гинеколога и предохранение от нежелательной беременности в течение как минимум одного года.

Протокол лечения хориокарциномы предполагает в первую очередь проведение курса химиотерапии. Данная процедура необходима в случае возможности исцеления без оперативного вмешательства. При этом важной составляющей проводимой терапии для молодых женщин является сохранение ее способности стать матерью.

Среди химиотерапевтических средств следует выделить такие препараты как Цисплатин, Этопозид, Метотренсат, Винкристин. Введение препаратов производят внутримышечно и внутривенно. Курс состоит из 4-5 введений в день с интервалом в 7-12 дней. При появлении побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, интервалы между приемами увеличивают.

Хирургическое удаление злокачественной опухоли  проводят при наличии таких медицинских показаний:

  • появления профузного маточного кровотечения;
  • перфорация матки;
  • размеры опухоли 12-14 неделе беременности;
  • большое количество перенесенных родов и возраст после 35 лет.

Как правило, во время операции удаляют саму матку с сохранением яичников, особенно в том случае, если возраст женщины не превышает 45 лет. В качестве вспомогательной терапии назначают иммунокорректирующие препараты.

Опухоль при трофобластической болезни далеко не всегда предсказуема. В большинстве случаев (90 %) она успешно поддается лечению, но в 10 % остается нечувствительной к проведению химиотерапии.

Выявление и лечение злокачественных образований на 1-2 стадии их развития имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением пациентки. На третьей стадии прогноз менее благоприятен. Возможны развития осложнений в виде маточных кровотечений, кровохарканья (признак метастаз в легких), инсульта или паралича (при поражениях головного мозга).

Прогноз после лечения

Своевременное прохождение химиотерапии позволяет исцелиться 100 % пациенток без метастаз и 70 % женщинам, у которых отмечалось распространение метастаз в другие органы. Возможно возникновение рецидивов, примерно в 4-8 % случаев.

Пациентки, которые прошли полный курс лечения трофобластической болезни, сохраняют свою репродуктивную функцию. Около 80 % из них успешно беременеют и вынашивают ребенка. Каких-либо специфических пороков развития у ребенка, рожденного после прохождения его матерью курса химиотерапии, не наблюдалось.

Очень важным вопросом является срок планирования беременности после лечения. Врачи советует выждать не менее года. Если при лечении было диагностировано наличие опухоли высокого риска, о беременности можно задумываться только спустя два года после химиотерапии. На весь период показано использование гормональной контрацепции, которая обеспечивает надежное предохранение.

В течение года необходимо регулярно наблюдаться у лечащего гинеколога. Главным обследованием в этот период остается анализ уровня ХГЧ, который сдают ежемесячно. В дальнейшем обследование проходят каждые четыре месяца.

Профилактика

Каких-либо специфических профилактических мер не существует. Однако, можно выделить ряд правил и рекомендаций, соблюдение которых позволит значительно снизить риск развития болезни. Среди них можно выделить:

  • исключение абортов, грамотное использование методов контрацепции;
  • своевременное лечение гинекологических заболеваний, которые могут провоцировать выкидыши и внематочные беременности;
  • полное медицинское обследование перед планированием беременности с целью выявления возможных рисков и проведения при необходимости лечения;
  • профилактические визиты к гинекологу не реже двух раз в год;
  • постановка на учет при беременности сразу же после выявления первых ее признаков, особенно важно для женщин, входящих в группу риска;
  • со стороны медицинского персонала внимательный мониторинг лиц, входящих в группу риска с обязательным проведением анализа уровня ХГЧ в крови.

Профилактика трофобластической болезни особенно важна тем женщинам, которые перенесли пузырный занос (полный или частичный) во время предыдущих беременностей.

Внимательное отношение к своему здоровью и регулярные посещения врача, выполнение всех рекомендаций и сдача анализов являются гарантией быстрого обнаружения патологии и ее надлежащего лечения.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/trofoblasticheskaya-bolezn.html

Пузырный занос

Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты.

Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость.

Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.

Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности , причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде.

Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы.

Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос.

Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.

Риск злокачественного перерождения пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков – у трети.

Хорионкарцинома или хорионэпителиома

Хорионкарцинома (синоним – хорионэпителиома) – злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса.

Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны – от несколько миллиметров до головы взрослого человека.

Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко – 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%).

Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.

Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже – при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов.

При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах.

Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще – 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 – 20 лет.

Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью.

Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции.

Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием.

Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.

Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.

Признаки трофобластической болезни

Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% – соответствуют сроку беременности, в 16% – меньше срока.

Важный признак трофобластической болезни – образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель.

Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса.

Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.

В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов.

Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист.

Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием пульмональных метастазов, головные боли – метастазов в головной мозг и т.д.

Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д.

Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов.

Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.

Диагностика трофобластической болезни

В диагностике заболевания важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую болезнь.

Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода.

Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки.

Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.

Для более достоверной диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование, которое позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия.

Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии. Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно уменьшить количество неоправданных повторных диагностических выскабливаний матки.

Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование , гистероскопия , тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).

При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.

Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.

Лечение трофобластической болезни

С момента внедрения в клиническую практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни.

Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания.

Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на β-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степени риска.

Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.

Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция. В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.

Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГЧ по меньшей мере, в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГЧ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления беременности – не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I – II стадией заболевания и 1,5 года – для пациенток с III – IV стадией.

Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция . При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии.

Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка.

С помощью химиотерапии могут быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой. Наличие метастазов ухудшает прогноз заболевания.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Как отдельную гистогенетическую форму в последнее время стали выделять трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Опухоль встречается редко.

Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако, является потенциально метастазирующей и требует срочного удаления матки. Частота метастазирования составляет 15%.

Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Благоприятный исход отмечается у 85% женщин после удаления матки.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Источник: https://www.art-med.ru/articles/list/art203

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть