Травматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит

Травматический остеомиелит

20 Апреля в 15:44 15100

Посттравматический остеомиелит — есть воспали­тельный процесс, поражающий все составные ча­сти костей черепа: надкостницу, компактный и губчатый слои кости.

Таким образом, остеомиелит представляет собой сочетание периостита, остита и остеомиелита в собственном смысле слова, то есть является синонимом паностита.

В настоящее время под термином посттравматический остеоми­елит понимается острый или хронический воспа­лительный процесс в кости и ее структурах, воз­никающий при черепно-мозговой травме в резуль­тате инфицирования пиогенными микроорганиз­мами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Посттравматический остеомиелит вызывается пи­огенными бактериями; стафилококком — в 60— 80 % случаев, стрептококком — в 5—30 % случаев, грам-отрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэ­робами, смешанной флорой в 10—15 %.

Ассоциированная с остеомиелитом инфекция может локализоваться или распространяться через периост, компактное вещество, костный мозг. Два основных пути распространения микроорганизмов при посттравматическом остеомиелите: контактный и гематогенный.

Как правило, возбудители попа­дают в кость контактным путем при инфицирован­ных переломах, хирургических вмешательствах. Ге­матогенный остеомиелит чаще всего вызывается грам-положительными микроорганизмами.

Грам-отрицательные возбудители являются причиной остеомиелита у пациентов с ослабленным имму­нитетом, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных серповидноклеточной анеми­ей, а так же остеомиелита травматического генеза.

К факторам риска относится истощение в ре­зультате длительных тяжелых заболеваний, луче­вой терапии, гемодиализа и т.п. В два раза чаще остеомиелит встречается у мужчин.

Инфицирование кости сопровождается окклю­зией кровеносных сосудов, что приводит к некрозу костной ткани и локальному распространению инфекции. Инфекция может проникать через кор­ковый слой кости и распространяться под надко­стницей, формируя подкожные абсцессы, кото­рые могут самостоятельно дренироваться через кожу.

Гематогенный остеомиелит — это пиогенная метастазирующая общая инфекция в аллергизированном организме. Соответственно этому име­ется первичный очаг, который вследствие имму­нобиологического статуса организма и анатоми­ческих особенностей ведет к появлению очага в костном мозге.

Входными воротами инфекции ча­сто служат кожа и слизистые оболочки, травми­руемые при черепно-мозговой травме. Важным источником проникновения инфекции является лимфоидный аппарат носоглотки.

При сопостав­лении посевов микрофлоры носоглотки и гноя остеомиелитического очага совпадение результа­тов отмечено у 80 % больных.

Первичный оча­гом могут быть инфицированные раны и ссади­ны, фурункулы, карбункулы, панариции, абс­цессы, кариозные зубы, хронические воспали­тельные процессы в придаточных полостях носа и уха. Микробы попадают в костный мозг через ток крови и при определенных условиях вызывают воспаление.

Прямой или трансмиссивный остеомиелит вызывается прямым контактом костной ткани и возбудителей при травме или хирургическом вме­шательстве. Клинические проявления прямого посттравматического остеомиелита более локали­зованы, часто наблюдается полимикробная ин­фекция.

Существует множество патогенетических теорий остеомиелита:

1. Сосудистая теория. Основным фактором, оп­ределяющим возможное оседание инфекционного начала в кости является особенность ее кровоснаб­жения, а именно — широкопетлистая сеть развет­влений сосудов и замедление кровотока в системе капилляров.

2. Тромбоэмболическая теория. Остеомиелит рас­сматривается как органное проявление септицемии. Основу этой теории составляет положение, соглас­но которому происходит закупорка концевых кост­ных кровеносных сосудов микроскопическими эмболами, представленными «стафилококковым кон­гломератом».

Позднее теория дополнена положени­ями о тромбоартериите и тромбофлебите, вызваным инфекционными эмболами. В результате локальных нарушений кровообращения формируются очаговые некрозы, что поддерживает патологический процесс.
Тромбоэмболическая теория была отвергнута в ос­новном ее положении — наличии концевых сосудов сосудов в системе кровоснабжения костной ткани.

 Данные анатомических исследований концевой ха­рактер сосудов не подтвердили.

3. Аллергическая теория. В основу теории был положен фактор сенсибилизации организма. Отри­цалась какая-либо роль в патогенезе остеомиелита
тромбоза и эмболии сосудов кости.

Зато большое значение имеет наличие в организме дремлющей инфекции, а так же неспецифических раздражите­лей (травма, охлаждение и т.п.).

Форма остеомие­лита определяется не только характером возбуди­теля, но и реактивностью организма.

4. Нервно-рефлекторная теория. Ведущим поло­жением этой теории является возникновение спаз­ма сосудов и связанные с ним нарушения нормаль­ного кровообращения, а также трофики тканей. Такой спазм возникает в связи с воздействием на организм чрезмерно сильных раздражителей, ис­ходящих из внешней среды (травма, переохлажде­ние и т.п.).

В заключение можно сказать, что патогенез по­сттравматического остеомиелита сложен и включа­ет в себя элементы всех описанных теорий, однако изучен недостаточно.

Этот патологический процесс можно рассматривать только в комплексе многих факторов.

Именно поэтому следует считать, что опи­санные теории дополняют друг друга и в совокуп­ности отражают современные представления о па­тогенезе посттравматического остеомиелита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. В зависимости от путей проникновения инфек­ции:

A) гематогенный;

Б) негематогенный (вторичный);

B) травматический;

Г) огнестрельный (разновидность травматичес­кого);

Д) остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих мягких тканей или соседних органов.

2. По клиническому течению:

А) острый;

Б) хронический.

3. Формы острого остеомиелита:

A) токсическая (адинамическая);

Б) септикониемическая (тяжелая);

B) местная (легкая).

4. Хронический остеомиелит:

А) хронический остеомиелит как исход острого; Б) первично-хронический остеомиелит.

КЛИНИКА

Для посттравматического остеомиелита обычно характерно скрытое начало с прогрессированием симптомов. Посттравматический остеомиелит харак­теризуется более локализованными и в то же вре­мя более выраженными признаками и симптома­ми. Наиболее часто посттравматический остеомие­лит имеет хроническое течение.

Общими симптомами остеомиелита являются:

— постепенное начало;

— возможен острый эпизод бактериемии в анамнезе;

— локальный отек, эритема, болезненность мяг­ких тканей головы в проекции пораженной кости.

При переходе в хроническое течение:

— незаживающая язва;

— образование свища;

— хроническое недомогание.

Все эти проявления сопровождаются повыше­нием температуры, чаще до субфебрильных цифр. Возможно локальное повышение температуры. При пальпации зоны поражения отмечается локальная болезненность, иногда флюктуация.

ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови при остеомиелите может вы­явить лейкоцитоз, но нередко показатели остаются нормальными. Отмечается повышение уровня С-реактивного белка и в 90 % наблюдений повыше­ние СОЭ. Посев отделяемого или фрагментов по­раженных тканей положителен лишь в 25 % случа­ев.

При рентгенологическом исследовании кроме признаков травматических изменений костей че­репа на 3—5 день после появления клинических при­знаков выявляется отек мягких тканей; костные изменения визуализируются лишь на 14—28 день в виде элевации надкостницы и «свечения» спонгиозной части кости.

Отмечается увеличение числа и выраженности неравномерно расширенных диплоических вен. Возможно появление пятнистой раз­реженности, где участки уплотнения чередуются с участками просветления (рис. 26-1). При посттрав­матическом остеомиелите края костного дефекта выявляется неравномерное истончение, картина «тающего кусочка сахара».

Перифокальная зона представлена уплотнением кости.

На компьютерных томограммах может отмечать­ся ненормальная кальцификация, оссификация и интракортикальные изменения. Магнитно-резонан­сная томография лучше визуализирует сопутству­ющие изменения прилегающих мягких тканей, не­жели кости.

Тепловидение — дистанционный метод термо­диагностики, высоко информативен при остеоми­елите, так как позволяет по увеличению инфра­красного излучения установить локализацию про­цесса в кости.

По данным литературы для постановки диагно­за остеомиелита достаточно наличия двух из четы­рех приведенных ниже критериев:

— наличие гноя в аспирате из пораженной ко­сти;

— позитивный результат посева крови или ко­стного материала;

— классические локальные признаки воспале­ния (болезненность, эритема, отек прилега­ющих мягких тканей);

— признаки остеомиелита при рентгенологичес­ком исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальная терапия при посттравматичес­ком остеомиелите должна быть направлена как на грам-положительные, так и на грам-отрицательные микроорганизмы до тех пор, пока не будет выде­лен возбудитель заболевания. К антибиотикам с та­ким спектром действия относятся пенициллиназо-устойчивые полусинтетические пенициллины (нафциллин), ципрофлоксацин, аминогликозиды.

Альтернативными антибиотиками являются ванкомицин и цефалоспорины третьего поколения, ак­тивные по отношению к синегнойной палочке. В течение первых 4—8 недель антибиотики долж­ны вводиться внутривенно. При отсутствии ино­родных тел в очаге поражения и хорошем его кро­воснабжении антибактериальная терапия обычно ведет к излечению острого посттравматического ос­теомиелита.

Рис.26-01. Краниограммы в прямой (А) и боковой (Б) проек­циях при остеомиелите лобной кости.

При недостаточном эффекте необходимо хирур­гическое иссечение очага поражения с резекцией измененной кости, грануляций, инородных тел с последующим дренированием раны и промывани­ем антисептическими растворами. Антибактериаль­ная терапия должна быть продолжена не менее 3 недель после хирургического лечения.

В дополнение к общепринятым методам лечения остеомиелита (антибиотикотерапия, хирургическое лечение) в настоящее время применяется метод гипербарической оксигенации. Основанием для его использования явились следующие положения:

— инфицированная кость гипоксична;

— гипербарическая оксигенация повышает рО2 в инфицированной костной ткани пропор­ционально ее кровоснабжению;

— гипоксия препятствует уничтожению бакте­рий лейкоцитами;

— транспорт аминогликозидов через бактери­альную стенку зависит от кислорода, следовательно, гипербарическая оксигенация уси­ливает действие антибиотиков.

Имеются сообщения, что гипербарическая ок­сигенация может использоваться и для лечения острого остеомиелита, поражающего кости чере­па, позвоночник, где использование только анти-биотикотерапии и хирургического лечения не дает быстрого эффекта.

О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов

Источник: https://medbe.ru/materials/cherepno-mozgovye-narusheniya/posttravmaticheskiy-osteomielit/

Симптоматика и лечение посттравматического остеомиелита

Травматический остеомиелит
Диагностика посттравматического остеомиелита Симптоматика посттравматического остеомиелита Классификация посттравматического остеомиелита Причины развития посттравматического остеомиелита Посттравматический остеомиелит – внешние проявления

Посттравматический остеомиелит – разрушение кости гнойного характера, затрагивающее все её слои – надкостницу, губчатое и компактное вещество, а также костный мозг.

Чаще всего возбудителем является золотистый стафилококк. Данный микроорганизм проникает через открытую рану при серьёзных травмах, вследствие перенесённых операций или транспортируется с кровью при наличии очага хронической инфекции.

Нередко патология осложняется свищами, между которыми образуются каналы. Чаще всего остеомиелит развивается при травмах костей нижней конечности, расположенных поверхностно.

Посттравматический остеомиелит – внешние проявления

Этиология

Развивается посттравматический остеомиелит при попадании в кость и окружающие ткани гнилостных бактерий, способствующих их отмиранию, нагноению с последующим развитием воспаления.

Основные причины развития болезни:

  • Открытые переломы кости – самая частая причина развития патологии. В данном случае диагностируют травматический остеомиелит. Микробные агенты заносятся в рану при сильном загрязнении или при обширной площади поражения. В последнем случае увеличивается зона заражения, которую сложнее обработать. Часто остеомиелит развивается из-за нарушения обработки переломов, когда отсутствует дренаж в ране;
  • Также инфекция проникает при недостаточной обработке операционного поля во время хирургических вмешательств. Особенно опасно, когда в рану попадают устойчивые к антибиотикам микробы. Возможно развитие остеомиелита при использовании инструментов, подвергшихся коррозии;
  • Последней распространённой причиной развития остеомиелита могут стать тяжёлые огнестрельные ранения. Риск заражения костей возрастает при массивном поражении кожи, мышц и суставов. В результате образуются множественные участки отмерших тканей, которые начинают разлагаться и нагнаиваться. Также посттравматический остеомиелит может развиться при наличии обломков костей, образовавшихся вследствие огнестрельной раны.

На заметку!

Кости могут быть заражены при попадании с кровью возбудителей из хронического очага инфекции. В таком случае  диагностируют гематогенный остеомиелит.

Наиболее распространённые микробы, вызывающие заболевание:

  • Стафилококк;
  • Стрептококк;
  • Грам-отрицательные бактерии;
  • Неклостридиальные анаэробы;
  • Смешанные культуры возбудителей.

Причины развития посттравматического остеомиелита

Как развивается патология

В подавляющем большинстве случаев болезнь вызывает золотистый стафилококк. После травмы или по иным причинам возбудитель попадает на поверхности кости и начинает размножаться. В качестве питательной среды микроб использует костную, мышечную и соединительную ткани, а также кровь.

Патологию усугубляет наличие костных отломков, которые «отгораживают» возбудитель от клеток иммунитета – вокруг них образуются полости, содержащие скопления микробов.

Организм не успевает уничтожать стафилококки, которые постоянно размножаясь, начинают разрастаться, вызывая поражение новых участков кости.

Секвестры – это отмершие ткани, которые отторгаются. Убитые микробы и погибшие иммунные клетки формируют гной. В результате запускается воспалительный процесс – увеличивается проницаемость стенки сосудов, жидкая часть крови выходит за пределы кровеносного русла, образуя отёк. Повышается температура тела, в области поражённой конечности появляется болезненность.

Классификация

По МКБ 10 код посттравматического остеомиелита соответствует шифру М 86 – «Остеомиелит», в зависимости от формы и причины возникновения подразделяется еще на 10 вариантов. Классификация остеомиелита проводится по разным составляющим.

В зависимости от причины развития:

  • Огнестрельный;
  • Посттравматический – развивается после открытых переломов;
  • Послеоперационный – является осложнением перенесенного хирургического вмешательства;
  • Спицевой – развивается вследствие применения спиц при скелетном вытяжении;
  • Контактный – заражение кости происходит от окружающих мягких тканей.

Классификация посттравматического остеомиелита

По стадиям развития:

  • Подострая – проявляется общим недомоганием и возникновением дискомфорта в поражённой зоне;
  • Острая – характеризуется разгаром симптомов, протекает несколько месяцев;
  • Хроническая – развивается при отсутствии лечения, протекает с умеренными симптомами, чередуется периодами обострения и ремиссии.

Клиническая картина

Появлению посттравматического остеомиелита часто способствует перенесённая травма или операция. Симптомы появляются не сразу, несколько недель пациент не испытывает никаких жалоб, так как разрушение кости ещё не началось.

Интересно!

У некоторых больных отмечался так называемый период предвестников, для которого было характерно общее недомогание, чувство слабости и дискомфорта в поражённой зоне.

Первые признаки посттравматического поражения кости:

  • Чувство слабости, разбитости, недомогания, появление мышечных болей и озноба;
  • Повышение температуры тела до 38-39°;
  • Появление слабых ноющих болей в области поражения.

Позднее присоединяются следующие симптомы:

  • Возрастает болезненность, которая усиливается при движениях конечности, а также при переносе массы тела на неё;
  • Боль возникает даже при прикосновении к поражённой области;
  • Появляется отёк в области остеомиелита, распространяющийся на соседние ткани, вплоть до припухлости половины всей конечности.

При длительном течении формируется хронический посттравматический остеомиелит, для которого характерно появление:

  • Свищей в коже – специальных отверстий, через которые гной выделяется наружу. Эти каналы не закрываются, так как очаг инфекции остаётся внутри;
  • В мягких тканях, в области поражённой кости флегмоны – разлитого участка гнойного воспаления;
  • Ложных суставов – смещение обломленных костей относительно друг друга. Наблюдается при запущенном течении болезни.

Симптоматика посттравматического остеомиелита

Осложнения

При отсутствии лечения посттравматический остеомиелит может привести к следующим последствиям:

  • Формирование сепсиса – попадание возбудителя в кровь и его циркуляция по организму;
  • Образование гнойного артрита;
  • Хрупкость кости и самопроизвольные переломы;
  • Развитие контрактуры – неполноценного сгибания или разгибания;
  • Образование анкилоза – полного отсутствия подвижности в суставе из-за его окостенения;
  • Формирование абсцессов – ограниченных гнойных участков, в том числе и внутрикостных, а также флегмон – пропитанных гноем окружающих тканей.

Диагностика

Диагностика остеомиелита на начальных этапах весьма затруднительная. Это объясняется тем, что разрушение кости ещё не произошло и на рентгенограмме сложно разглядеть признаки данной патологии.

Очень важную роль на начальных этапах посттравматического заболевания костей играет осмотр лечащего врача – доктор выявит поражённый участок, определит распространение боли, а также методом пальпации (ощупывания) проверит состояние надкостницы, длину конечности и возможные уплотнения.

Внимание!

Если спустя 1-2 месяца после травмы повторно появился отёк, а болезненность усилилась – следует срочно обратиться за медицинской помощью.

Методы обследования при посттравматическом остеомиелите:

  • Общий анализ крови – первый, стандартный способ определения воспаления. О его наличии говорит повышение скорости оседания эритроцитов, а также лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
  • Тепловидение – основано на инфракрасном излучении, позволяет выявить очаги воспаления. Очень информативно на ранних стадиях;
  • Исследование периферического кровотока – позволяет распознать повреждения сосудов;
  • Рентгенологическое исследование – информативно не ранее чем через месяц после развития посттравматического остеомиелита. Позволяет выявить секвестры – отмершие участки кости, очаги остеопороза. Для уточнения распространённости процесса доктор может назначить компьютерную томографию;
  • Магниторезонансная томография – позволяет увидеть изменение мягких тканей и поражение сосудов. Спустя месяц после развития посттравматического остеомиелита на МРТ наблюдается: сужение сосудов, склероз окружающих мышечных волокон, образование под надкостницей микрополостей, защемление костного мозга соединительной тканью, а также признаки отёка.

Лечение

Лечение посттравматического остеомиелита направлено на устранение очага гнойного воспаления, обеспечение заживления поражённой области и повышение сопротивляемости организма.

Консервативное лечение

На ранних этапах остеомиелита показана антибактериальная терапия, иммобилизация конечности, возможно проведение оксигенотерапии.

Подбор антибиотиков осуществляется после определения вида возбудителя. Чтобы не терять драгоценное время, сразу же назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия: Ципрофлоксацин, Цепорин, Цефалексин, Ванкомицин. Для улучшения эффекта первые 2 месяца назначаются внутривенные инъекции.

Проведение иммобилизации конечности осуществляется при помощи гипса или скелетного вытяжения. Устанавливается дренаж для удаления гноя. Такой подход обеспечивает нормализацию местного кровотока, уменьшение болей и снижение риска развития осложнений.

Оксигенотерапия – назначается как дополнение к консервативному лечению. Сущность метода заключается в помещении поражённой конечности в специальную барокамеру, где происходит насыщение клеток кислородом для ускорения процессов заживления.

Хирургическое лечение

Показано в тяжёлых случаях посттравматического остеомиелита. В ходе операции удаляются отмершие участки кости и гнойные образования. Производится тщательная санация, обломки костей соединяются стерильными спицами. После операции показан курс антибиотиков, а также физиотерапевтических процедур.

Посттравматический остеомиелит имеет характерную клиническую картину, на ранних этапах диагностируется по результатам внешнего осмотра. Спустя месяц информативно проведение рентгена или МРТ. С лечением не  стоит затягивать, чтобы не прибегать к операции.

Источник: https://NogivNorme.ru/bolezni/zabolevaniya-kostej-i-sustavov/osteomielit/posttravmaticheskij-osteomielit.html

Развитие остеомиелита после травм, переломов и операций

Травматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит является серьезным заболеванием, возникающим после травмы костей или операционного вмешательства. Болезнь поражает как мужчин, так и женщин любого возраста.

Причины и особенности

Причиной возникновения заболевания являются болезнетворные бактерии и микроорганизмы, вызывающие гнойное воспаление костей. Чаще всего это золотистые стафилококки. Микроорганизмы попадают в костные и хрящевые ткани во время пореза, травмы или перелома. Различают следующие виды остеомиелита:

  • посттравматический;
  • огнестрельный;
  • послеоперационный;
  • контактный.

Любые открытые травмы и переломы способны привести к гнойному воспалению, если рана не была обработана должным образом.

Самыми уязвимыми участками человеческого тела являются те, где кость практически не защищена мягкими тканями. При переломе воспаление, как правило, возникает только на пораженном участке. При многочисленных травмах и переломах гнойные процессы захватывают не только кость и надкостницу, но и распространяются на область мягких тканей.

Огнестрельный остеомиелит является следствием заражения раны при огнестрельном ранении. Чаще всего кость поражается при значительном ранении, множественных травмах и смещении костных обломков.

Послеоперационный остеомиелит возникает при инфицировании раны во время хирургических манипуляций.

Несмотря на обработку раны, в организме человека могут оставаться болезнетворные организмы, устойчивые к действию медикаментов.

Кроме того, нагноение может произойти после введения спиц, наложения компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения. Это спицевой остеомиелит, являющийся разновидностью заболевания.

Контактный остеомиелит является следствием распространения в окружающих кость мягких тканях болезнетворных микроорганизмов. В костномозговой канал бактерии попадают из смежных очагов инфекции. Такими очагами могут быть язвы на теле, абсцессы, флегмоны, стоматологические патологии и т. п. Этот вид заболевания чаще всего встречается у детей.

В группе риска находятся люди, ведущие асоциальный образ жизни, а также ослабленные физически, так как слабый иммунитет не способен бороться с бактериями, проникающими в человеческий организм.

Симптомы

Посттравматический остеомиелит сопровождается определенными симптомами. Это заболевание чаще протекает в хронической форме, главными признаками которой являются:

  • покраснение и отечность пораженного участка тела;
  • болезненные ощущения и гнойные выделения при пальпации;
  • образование свищей;
  • повышение температуры;
  • ухудшение общего состояния;
  • нарушение сна;
  • слабость и отсутствие аппетита.

При анализе крови выявляются высокие показатели скорости оседания эритроцитов, нарастающие лейкоцитоз и анемия.

Острую форму заболевания характеризуют такие симптомы, как тяжелые разрушения костной ткани, значительная кровопотеря, резкое снижение защитных сил организма, повышение температуры до фебрильных цифр. В области перелома возникают сильные боли, из раны обильно выделяется гнойная жидкость.

Помимо основных симптомов существуют и скрытые признаки остеомиелита. Их выявляют с помощью рентгенологического исследования не ранее, чем через месяц после попадания в рану инфекции и начала воспалительных процессов. К таким скрытым симптомам болезни относятся:

  • облитерация сосудов;
  • замена мышечных волокон соединительной тканью;
  • изменение надкостницы;
  • частичная замена костного мозга соединительной тканью.

Восстановление и профилактика

После операции пациент проходит курс восстановительных процедур, таких как:

  • электрофорез;
  • УВЧ-терапия;
  • лечебная физкультура.

В течение 3 недель остается обязательным прием антибиотиков. Их вводят внутривенно и внутриартериально. В период реабилитации важно принимать витамины и соблюдать диету, направленную на укрепление организма и повышение его защитных функций.

Эффективность лечения зависит от множества факторов: сложности заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих травм и т. д. Поэтому профилактика — лучший способ избежать вторичного воспаления после травмы или рецидива болезни после лечения. Любые травмы, порезы и повреждения должны быть качественно обработаны антибактериальными средствами.

Сразу после повреждения следует убрать из раны инородные тела. Своевременное обращение к врачу при сложных травмах предотвратит появление гнойных процессов в мягких тканях и распространение инфекции на кость.

Источник: https://OrtoCure.ru/kosti-i-sustavy/vospaleniya/posttravmaticheskij-osteomielit.html

Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Травматический остеомиелит

Лечение больных остеомиелитом представляет значительную социальную проблему.

Обусловлено это молодым возрастом пострадавших, высоким процентом выхода на инвалидность, высокой стоимостью лечения, неудовлетворительными результатами лечения.

Одним из важнейших вопросов лечения травматического остео­миелита является выбор оптимальной хирургической тактики и адекватного консервативного лечения.

Основное внимание практические врачи уделяют, как и прежде, хирургической обработке гнойного очага. Однако в литературе последних лет все чаще стали появляться работы, посвященные изучению патогенетических механизмов течения остеомиелитического процесса. На основе выявленных закономерностей разрабатываются новые способы комплексного лечения.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с травматическим остеомиелитом на основе усовершенствования выбора хирургической тактики и консервативного лечения.

Материалы и методы

Представлен опыт лечения 224 больных с травматическим остеомиелитом конечностей. Тактика хирургического лечения зависела от степени выраженности репаративных процессов и характера поражения кости гнойным процессом. Консервативная терапия проводилась с точки зрения современного понимания воспалительного процесса.

Результаты и их обсуждение

Из 224 больных мужчин было 172 (77 %), женщин, соответственно, 52 (33 %). Подавляющее большинство пострадавших были трудоспособного возраста (160 — 71 %), что свидетельствует о высокой социальной и экономической актуальности проблемы.

Нижние конечности были поражены травматическим остеомиелитом в 167 случаях (75 %).

Основной причиной развития травматического остеомиелита были высокоэнергетические тяжелые открытые переломы и нарушение технологии различных видов остеосинтеза (травматичность и неадекватность вмешательства).

Существует множество классификаций остеомиелита. Наиболее распространенными и широко применяемыми являются классификации Waldvogel (по этиологичесекому фактору) и Cierny — Mader (анатомическая классификация).

Классификация Waldvogel:

— гематогенный остеомиелит;

— вторичный остеомиелит с наличием смежного очага инфекции;

— остеомиелит, связанный с периферической сосудистой недостаточностью;

— остеомиелит, суммирующий вышеперечисленные формы.

Анатомическая классификация Cierny — Mader выделяет такие формы:

а — medullary osteomyelitis;

b — superficial osteomyelitis;

c — localized osteomyelitis;

d — diffuse osteomyelitis.

Каждая из предложенных классификаций позволяет определить объем и характер проводимых лечебных мероприятий у больных с остеомиелитом. Выявление ведущего этиологического фактора вооружает врача знанием основного направления проведения консервативной терапии, в меньшей мере — объема и характера хирургического вмешательства.

Анатомический подход при оценке остеомиелита позволяет решить именно эти вопросы. Эти классификации достаточно просты, легко применимы на практике, удачно дополняют друг друга.

Их совместное использование позволяет построить оптимальный алгоритм лечения каждого конкретного больного, достигнуть восстановления пораженного сегмента как органа.

Травматический остеомиелит является наиболее распространенной формой остеомиелита в Донбассе. При этой форме имеют место все закономерности, отраженные в приведенных классификациях.

Однако наличие ряда особенностей, основной из которых является сочетание процессов воспаления и регенерации поврежденной костной ткани при травматическом остео­миелите, позволяет нам высказать ряд соображений по этому поводу.

Наиболее существенными факторами, определяющими выбор объема хирургического вмешательства и возможного способа костной пластики, мы считаем:

— степень выраженности репаративных про­цессов;

— размеры поражения (дефекта) костной ткани.

Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах — степени (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженности репаративных процессов при переломе кости (есть сращение или его нет). Такой принцип характеристики лежит в основе выработки тактики хирургического лечения.

Поражение костной ткани травматическим остеомиелитом бывает разной степени: поражение менее 1/3 диаметра, от 1/3 диаметра до 1/2 диаметра и более 1/2 диаметра.

Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани характеризуется как отсутствие сращения (ложный сустав) или сращение отломков (восстановление кости).

Возможные сочетания этих факторов и упрощенный выбор объема резекции костной ткани и способа костной пластики в каждом конкретном случае приведены в табл. 1.

Хотя предложенные принципы хирургической составляющей оперативного лечения травматического остеомиелита конечностей и являются упрощенными, как любая классификация, их простота позволяет систематизировать взгляды на этот вопрос, легко применять на практике, проводить анализ результатов лечения в сопоставимых группах.

Любой из заявленных объемов санирующей составляющей (резекции пораженной костной ткани) пластики и восстановления целостности сегмента как органа является достаточно специфичным и имеет ряд особенностей. Поэтому детальное рассмотрение их не является задачей нашей работы.

Для получения стабильного хорошего результата одного хирургического вмешательства недостаточно. Важнейшая роль в комплексном лечении травматического остеомиелита принадлежит комплексной консервативной терапии.

Проводилась она с учетом современных взглядов на процессы, которые происходят в очаге поражения, пораженном сегменте и во всем организме у больных с травматическим остеомиелитом, — процессы воспаления и регене­рации.

В основе травматического остеомиелита лежит воспаление.

Воспаление — ответ на действие патогенного раздражителя, представляет собой поэтапную сложную, преимущественно местную реакцию соединительной ткани и микроциркуляторного русла, направленную в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей. Процесс этот фазный или этапный (от альтерации, сосудистой реакции до пролиферации и репарации, которые заканчиваются восстановлением и ликвидацией воспаления).

По современным представлениям, у больных с травматическим остеомиелитом имеет место синдром системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО (SIRS) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.

Принято выделять следующие стадии развития ССВО:

Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста.

Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интерлейкина-1, -10, -13; фактор некроза опухоли.

За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

При травматическом остеомиелите наиболее типичными являлись первая и вторая стадии, переход в третью происходил в единичных, наиболее тяжелых случаях.

Общепринятым современным подходом к пери­операционному обезболиванию является комбинация лекарственных препаратов и методов обезболивания различного механизма действия — мультимодальное обезболивание.

Составными частями мультимодального обезболивания при остеомиелите являлись: местные анестетики (спинномозговая анестезия маркаином или проводниковая); опиоидные анестетики; нестероидные противовоспалительные препараты (парекоксиб династат).

Важность бактериологических исследований по определению чувствительности возбудителей травматического остеомиелита к антибиотикам для назначения и коррекции адекватной антибактериальной терапии не вызывает сомнений.

На основании полученных данных и современных представлений об инфекционном процессе перспективными направлениями антибиотикотерапии мы считали следующие: местно во время костной пластики резекционных дефектов мы применяли коллапан (гидроксиапатит) с метронидазолом; системно — макролид кларитромицин и антибактериальный ингибиторозащищенный препарат по данным антибиотикочувствительности.

При назначении антибактериальной терапии больным с травматическим остеомиелитом длинных костей определялась чувствительность возбудителей. Назначались антибиотики, обладающие высоким или удовлетворительным уровнем антибактериальной активности.

Фторхинолоны достаточно широко применяются в антибактериальной терапии, однако отмечается снижение эффективности ципрофлоксацина и более широкое применение левофлоксацина.

Из группы гликопептидов на смену ванкомицину все чаще приходит тейкопланин (нортейк). Оксазолидинон линезолид (зивокс) является эффективным препаратом резерва, однако широкое применение его в практике тормозит высокая стоимость.

При сравнении эффективности цефалоспоринов I, ІІ и III поколения и исследованных ингибиторозащищенных цефалоспоринов более эффективными были последние. Клиническая эффективность сульперазона и сульбактомакса была более высокой. Определение чувствительности к антибиотикам является обязательным в каждом случае болезни, т.к. никакие антибиотики не имеют 100% антибактериальной активности.

Использование метрогила и кларитромицина позволяло блокировать не только анаэробную флору, но и возможные микроорганизмы из числа труднокультивируемых и поэтому мало известных в клинической практике. Эти участники септического или раневого инфекционного процесса — клостридии, эубактерии, лактобациллы, хеликобактеры, стрептомицеты, родококки.

Современные методы определения видового состава этой группы возбудителей (по иммуноглобулинам и ДНК; молекулам — маркерам бактерий — масс-спектрометрия, полимеразная цепная реакция; по их специфическим метаболитам — хроматография) использовались нами в единичных случаях. В практическом здравоохранении широкого применения они пока не нашли.

Поскольку среди возбудителей травматического остеомиелита определенный процент являлся антибиотикорезистентными микробами, мы использовали для антибактериальной терапии ингибиторозащищенные пенициллины и ингибиторозащищенные цефалоспорины (уназин, сульперазон и др.).

Коррекцию гиперкатаболического синдрома в раннем послеоперационном периоде мы проводили введением растворов аминокислот (инфезол, инфезол-40, аминосол) и раствора глюкозы.

Эндотелиопротекция состояла в применении пентоксифиллина и гидроксиэтилкрахмалов (рефортан и др.). Низкомолекулярные гепарины (цибор) позволяли улучшить реологические свойства крови без существенного риска повышения кровоточивости.

Обязательным мы считали введение коферментов (витамины группы В), антиоксидантов (альфа-липоевая кислота — берлитион).

Коррекцию вторичного иммунодефицита проводили лавомаксом (индуктор интерферона), детоксикацию и десенсибилизацию — гепасолом, активированным углем, сорбентами, антигистаминными препаратами.

Обеспечение повышенных потребностей минерального обмена осуществляли комплексными препаратами активного кальция и витамина D (Кальций-Д3 Никомед форте).

Предложенные нами принципы при выборе индивидуального объема хирургического вмешательства с учетом классификаций Cierny — Mader и Waldvogel, а также степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса позволили достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом. Важной составляющей мы считаем и проведение адекватной, с учетом современных взглядов и выявленных индивидуальных закономерностей, консервативной терапии.

Выводы

1. В основу выработки хирургической тактики у больных с травматическим остеомиелитом были положены принципы классификаций Waldvogel и Cierny — Mader, а также степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса.

2. Основой комплексной консервативной терапии явилось понимание травматического остеомиелита как синдрома системного воспалительного процесса.

3. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/17220

Причины и особенности посттравматического остеомиелита

В современной травматологии выделяют следующие разновидности посттравматического остеомиелита:

  • Собственно посттравматический – развивающийся при открытых переломах.
  • Огнестрельный – возникающий после огнестрельных ранений.
  • Посттравматический – развивающийся после операций.

Все перечисленные виды остеомиелита являются не местным процессом, а заболеванием всего организма, поскольку возникают под влиянием комбинации общих и местных факторов и вызывают поражение различных органов и систем, в том числе – расположенных далеко от гнойного очага. При остеомиелите воспаляются все элементы кости: костный мозг, надкостница и компактное вещество, а также окружающие мягкие ткани, однако первичное воспаление обусловлено попаданием патогенных микроорганизмов в костный мозг.

Причинами развития остеомиелита при открытых переломах являются обширные поражения окружающих кость мягких тканей, интенсивное загрязнение раны, недостаточно радикальная или слишком поздняя первичная хирургическая обработка и отсутствие дренажа для оттока содержимого. Кроме того, вероятность нагноения возрастает в случаях, когда кость расположена близко к коже и плохо защищена мягкими тканями (например, передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости).

Послеоперационный остеомиелит связан с инфицированием раны в процессе операции. Предполагается, что увеличение количества нагноений после хирургических вмешательств в последние годы обусловлено широким распространением остеосинтеза, а также появлением новых штаммов болезнетворных микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков.

Предрасполагающими факторами, увеличивающими риск развития остеомиелита после операций, являются чрезмерная травматизация мягких тканей, нестабильный или недостаточный остеосинтез, коррозия металлоконструкций и наличие очагов скрытой инфекции в организме пациента.

Разновидностью данной формы остеомиелита является спицевой остеомиелит – локальное нагноение кости при установке аппарата Илизарова или наложении скелетного вытяжения.

У больных с открытыми повреждениями костей при нагноении зона воспаления, как правило, ограничивается областью перелома, иногда развиваются краевые остеомиелиты.

При обширных дефектах кожи и многооскольчатых переломах наблюдаются обширные гнойные процессы, захватывающие как всю кость, так и окружающие мягкие ткани.

При посттравматическом остеомиелите воспаление локализуется в области хирургического вмешательства, гнойный процесс распространяется по ходу металлоконструкции (штифта, гвоздя, пластины).

Для посттравматического остеомиелита характерно хроническое течение (хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна, гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной.

После вскрытия и дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ без тенденции к самостоятельному заживлению.

При остром варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли, повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации, значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая анемия.

Диагноз выставляется на основании клинических симптомов. Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после начала заболевания.

На снимках выявляется изъеденность концов костных отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг металлоконструкций (при их наличии).

При огнестрельном остеомиелите наблюдается сужение костномозгового канала, более выраженные периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические осколки.

Лечение посттравматического остеомиелита

Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и дренирование. Вопрос об удалении металлоконструкций решается в индивидуальном порядке.

При локализованных формах возможно сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова.

Во время хирургического вмешательства используют внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков.

Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого. Область нагноения орошают нитрофурановыми препаратами или антибиотиками.

Все лечебные мероприятия осуществляют на фоне антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя. При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально.

Применяют иммобилизацию и УВЧ-терапию.

Прогноз при посттравматическом остеомиелите зависит от тяжести поражения, своевременности и достаточной радикальности лечения, возраста больного, наличия сопутствующих травм и заболеваний и т. д. Исходом может стать костный дефект, ложный сустав, укорочение или угловая деформация конечности. Возможно образование длительно незаживающих свищей.

Из-за подвижности фрагментов в области повреждения инфекция часто распространяется по кости, что затрудняет стабилизацию перелома и препятствует консолидации отломков.

Вероятность полного выздоровления уменьшается при застарелых формах посттравматического остеомиелита, что обусловлено нарушениями трофики, дистрофией кости и дефицитом полноценных мягких тканей в области гнойного очага.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/posttraumatic-osteomyelitis

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.