Рак внепеченочных желчных протоков

Содержание

Опухоли внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, в т.ч. холангиокарцинома: лечение, диагностика, симптомы ⋆ Клиника Спиженко

Рак внепеченочных желчных протоков

Опухоли внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков — под этим названием в медицине обозначаются новообразования, образующиеся на системе каналов, через которые желчь отводится из печени в двенадцатиперстную кишку. Опухоли печеночных желчных протоков могут иметь как доброкачественную, так и злокачественную природу, и также как и любые другие онкологические заболевания требуют квалифицированного подхода к лечению.

Рак внутрипеченочных желчных протоков

Аденома внутрипеченочных желчных протоков (доброкачественная холангиома, холангиома, гамартома, тубулярная аденома) — опухоль, представленная пролиферирующими мелкими желчными протоками, расположенными в фиброзной строме и выстланными эпителием, сходным с эпителием нормальных протоков. Чаще встречают у мужчин. Макроскопически имеет вид солитарного узла вблизи капсулы печени, с четкими границами диаметром до 1 см.

Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков крайне редкая доброкачественная опухоль, представленная кистозными полостями, выстланными слизеобразующим эпителием, среди которого встречают бокаловидные клетки.

Характерно образование папиллярных структур. Обычно опухоль локализуется на нижней поверхности печени, имеет четкие границы за счет наличия фиброзной капсулы, иногда выбухает в брюшную полость.

В просветах кистозных полостей обнаруживают муцинозное содержимое или относительно прозрачную жидкость.

Плеоморфный вариант гепатоцеллюлярного рака — характерен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, наличие причудливых гигантских и многоядерных клеток; для светлоклеточного варианта — наличие опухолевых клеток, цитоплазма которых богата гликогеном или липидами, что придает опухоли сходство со светлоклеточным раком почки.

Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков, холангиома, злокачественная холангиома) — злокачественная опухоль печени, представленная клетками, напоминающими эпителий желчных протоков. Встречается в возрасте 50—70 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще локализуется в правой доле печени, редко сочетается с циррозом печени.

Рак внепеченочных желчных протоков

Рак внепеченочных желчных протоков является редкой опухолью, частота которой в два раза ниже, чем частота рака желчного пузыря. Среди больных преобладают мужчины на 7-8-м десятилетии жизни. Новообразование нередко бывает связано с язвенным колитом, первичным склерозирующим холангитом, кистами холедоха и другими заболеваниями.

Желтуха – обязательный признак поражения желчных протоков. В половине наблюдений она наступает внезапно. Обычно желтуха бывает интенсивной и стойкой.

Однако при локализации первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых протоков, она может иметь волнообразный или рецидивирующий характер. Холангит при раке протоков наблюдается у 38-55% больных. Примерно с такой же частотой отмечаются боли.

Значительное похудание при раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелудочной железы.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желчных протоков приходится проводить с другими локализациями рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с механической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью.

Установлению правильного диагноза может способствовать ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия, чрескожная холангиография.

В затруднительных случаях диагноз уточняется на операционном столе.

Рак желчных протоков в области ворот печени (внепеченочная холангиокарцинома в области ворот печени, так называемая опухоль Клацкина)

Опухоль, как правило, становится заметной в результате вдруг нарастающей закупорки центральных желчных протоков (обструкции желчных протоков), далее ведущим симптомом является пожелтение склер глаз и кожных покровов (желтуха), возможно его сочетание с неспецифическими жалобами в верхних отделах живота или с жалобами, характерными для воспаления желчных протоков (холангита), опосредованного обструкцией желчных протоков.

Рак крупных желчных протоков (внепеченочная дистальная холангиокарцинома)

Опухоль похожа по симптоматике на рак желчных протоков в области ворот печени (холангиокарциному в области ворот печени) и проявляется, как правило, только внезапно нарастающей закупоркой центральных желчных протоков (обструкцией желчных протоков); далее ведущим симптомом является пожелтение кожных покровов и склер глаз (желтуха) или возникающее в результате обструкции воспаление желчных протоков (холангит). Позднее могут присоединиться снижение массы тела и комплексные состояния, обусловленные прогрессирующим нарушением функции печени.

Злокачественное образование желчного протока и устья панкреатического протока (рак фатерова соска)

Опухоль схожа по своей симптоматике с раком желчных протоков, расположенных вне печени, и, как правило, проявляется лишь внезапно нарастающей закупоркой желчных протоков.

Потом ведущим симптомом является внезапно возникшее безболезненное пожелтение кожных покровов и склер глаз (желтуха), эти симптомы могут сочетаться с неспецифическими жалобами в верхних отделах живота или воспалением желчных протоков, опосредованным их обструкцией.

Лечение опухолей внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков

Наиболее эффективного результата при лечение опухолей внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков позволяет достичь комплексный подход, в состав которого, помимо удаления злокачественного новообразования хирургическим путем, входит также высокоточное лучевое лечение рака, химиотерапия, таргетная терапия и другие методы.

При хирургии опухолей желчных протоков преимущественно применяется лапароскопический метод, который в отличии от традиционного хирургического вмешательства, не предусматривает разрезов и больших кровопотерь, — удаление опухоли осуществляется при помощи специального медицинского инструмента (лапароскопа) через небольшой разрез.

Если новообразование желчных протоков имеет размеры, приемлемые для применения радиохирургии, основным методом терапии рака становится радиохирургическое лечение на системе КиберНож (CyberKnife G4).

Благодаря высокой точности, с которой дистанционно с разных позиций роботизированным комплексом точно в объем опухоли подаются пучки ионизирующего излучения, лечение рака желчных проток проходит в несколько сеансов и абсолютно безболезненно для пациента.

Источник: https://spizhenko.clinic/zabolevaniya/opuholi-zheludochno-kishechnogo-trakta/opuholi-vnutripechyonochny-h-i-vnepechyonochny-h-zhelchny-h-protokov.html

Рак желчных протоков

Рак внепеченочных желчных протоков

 Рак внепеченочных желчных протоков (воротная холангиокарцинома) поражает желчные протоки, находящиеся за пределами печени. Желчные протоки представляют собой длинную трубку, которая переносит желчь из печени в кишечник. В верхней половине желчные протоки объединены с печенью, а их нижняя половина – с поджелудочной железой.

 Желчный проток попадает в часть кишечника, которая именуется двенадцатиперстной. Закупоривание желчного протока становится причиной попадания желчи в кровь, поскольку имеющаяся преграда предотвращает ее природный приток в кишечник.

 Данное состояние получило название “механическая желтуха”, поскольку кожный покровы больного желтеют от скопленной желчи в крови. Рак желчных протоков, который также носит название опухоль Клацкина представляет собой опухоль, образующуюся в желчных протоках.

Классификация желчных опухолей

Выделяется две основных разновидности желчных протоков опухолей: •    раковая опухоль дистальных желчных протоков, появляющаяся в нижней части желчного протока, •    опухоль Клацкина, поражающая верхнюю часть.

Данная классификация имеет большое значение, поскольку от того, в какой части расположено злокачественное новообразование, зависит дальнейшее лечение. 

Симптомы, стадии рака желчных протоков

 Симптоматика  сходна с проявлениями многих заболеваний билиарного тракта: цирроза печени, гепатитов. Первый симптом — механическая желтуха (97% случаев). Она может постепенно нарастать на протяжении 1–3 месяцев или развиваться стремительно.

 Встречается волнообразное течение, когда периоды обострения сменяются ремиссии. Чаще наблюдается постоянное сохранение ярко выраженного желтушного цвета кожи и склера.

 Тошнота, рвота, астенический синдром, заметная и прогрессирующая потеря веса, кожный зуд — частые симптомы рака желчных протоков. Моча темнеет, кал обесцвечивается.

 Самым неблагоприятным вариантом механической желтухи является блокировка функций желчного пузыря вследствие непроходимости желчных протоков. Полная закупорка становится причиной развития вторичного билиарного цирроза печени, холангита, водянки желчного пузыря, эмпиемы. 

Стадии заболевания

•  Tis (0) — преинвазивная карцинома. Злокачественные клетки «на месте» в тканях слизистой желчного пузыря. • Т1 — опухоль прорастает во внутреннюю оболочку желчного протока до соединительных тканей или до мышечных. • Т2 — прорастание рака в проточные стенки.

• Т3 — распространение злокачественной опухли в ветви портальной вены и печеночной артерии, в желчный пузырь, печень, поджелудочную железу, толстый и тонкий кишечник.  Подстадия N1 — появление метастазов в регионарных лимфоузлах.

• T4 — опухолевый процесс охватывает общую печеночную артерию или главную воротную вену.

Возможно распространение злокачественного новообразования в желудок, ободочную и двенадцатиперстную кишку, переднюю брюшную стенку.

 Поздняя IV стадии рака — увеличиваются желчный пузырь и печень (гепатомегалия). Такие осложнения, как опухолевое кровотечение, холангиогенный сепсис встречаются реже, но в большинстве случаев заканчиваются смертью пациента.

Диагностика опухоли протоков

 Диагноз ставится на основе результатов инструментальных исследований, лабораторных тестов. Исследование сывороточных ферментов является первоочередным при механической желтухе.

 Комплекс биохимических проб отличается повышенными уровнями билирубина и холестерина, умеренной активностью аминотрасфераз, гиперфосфатаземией.

 Основные методы диагностики:

• МРТ — по-прежнему самый эффективный метод определения опухолевой обструкции. Точный результат обеспечивает сканирование холангиопанкреатикографии.

• КТ-ангиография желчевыводящий путей — определение степени вовлечения в патологический процесс сосудов.

• Многофазная спиральная КТ — дополняет УЗИ, показывая поражения ближайших органов, наличие злокачественных масс в желчных протоках. 

• Эндоультрасонография — позволяет дифференцировать рак протоков поджелудочной железы от злокачественной опухоли головки.

• Чрескожная чреспеченочная холангиография — определение уровня стеноза протоков с точностью 96%. При катеризации желчных путей возможна биопсия со стенок протока и определение гистотипа злокачественного новообразования.

 Предварительный диагноз является показанием к исследованию всех органов панкреатодуоденальной зоны.

Терапия патологии

 Методика лечения рака внепеченочных желчных протоков определяется его локализацией, стадией заболевания, общим состоянием пациента. Обычно воротная холангиокарцинома диагностируется на последних стадиях, что осложняет хирургическое лечение.

 Методы хирургического лечения:

• Панкреатодуоденальная резекция — радикальное лечение ранней стадии злокачественной опухоли холехода не поражающей ближайшие структуры;

• Резекция протока и холецистэктомия — выполняется при распространении процесса на супрадуоденальную часть протока;

• Панкреатодуоденальная резекция — локализация новообразования в дистальном отделе желчного протока;

• Паллиативное хирургическое вмешательство — купирование холангита и интоксикации, устранение билиарной гипертензии. Чрескожное чреспеченочное дренирование протоков обеспечивает нормальный отток желчи и улучшает самочувствие пациента.

Показано при распространении злокачественного новообразования за поджелудочную железу и наличии отдаленных метастазов.

• Операция Уиппла или частичная гепаэктомия — практикуется при распространении опухолевых процессов.

 На сегодняшний день, отсутствуют однозначные данные, подтверждающие улучшение прогноза жизни при проведении химиотерапии у данной категории пациентов. 
Паллиативные операции сориентированы на декомпрессию билиарного тракта и возобновление оттока желчи в кишечник.

 Самой важной паллиативной мерой при этом является элиминация желтухи, проще говоря, устранение попадания желчи в кровь. Для этого используется специальный дренаж, обеспечивающий вывод желчи в обход злокачественного новообразования. 

 Прогноз и выживаемость

 Летальность обоснована формированием билиарного гниения или абсцессов печени, которые образовываются при окклюзии опухолью проксимальных желчных канальцев. Кроме того, выживаемость находится в зависимости от того, насколько оперативно будет проведена диагностика и прописана надлежащая терапия. При запущенной стадии прогноз довольно неутешительный.

 При внутрипеченочной холангиокарциноме 3-летняя выживаемость оперированных пациентов достигает 40-60 %, а средняя выживаемость – 18-36 месяцев, у неоперированных пациентов – не более 6-8 месяцев.

У пациентов с локализацией опухоли в воротах печени при удалении протока выживаемость составляет – 18-20 месяцев, при удалении протока с частью печени – 18-24 месяцев.

Прогноз и выживаемость зависят также от распространения метастазов.

Источник: http://tumor-clinic.ru/rak-vnepechenochnyh-zhelchnyh-protokov/

Рак желчных протоков: причины, симптомы и лечение патологии

Рак внепеченочных желчных протоков

Среди онкологических патологий органов пищеварительной системы рак желчных протоков занимает 6-е место по частоте возникновения. Заболеванию подвержены как молодые, так и люди преклонного возраста. Согласно статистике, 2/3 случаев холангиокарцином, как еще называют специалисты эту патологию, зафиксированы у женщин старше 65 лет.

Злокачественное новообразование может возникнуть на любом уровне желчевыводящей системы. Оно затрагивает самые мелкие протоки или более крупные каналы, выводящие биологически активную жидкость.

Типы раковых образований желчных протоков

Тип рака желчных протоков определяется специалистами в зависимости от места возникновения образования. Внепеченочная опухоль развивается в протоках, находящихся за пределами печени. Нередко измененные клетки возникают и начинают размножаться в месте слияния правого и левого печеночных протоков.

Частота возникновения этой разновидности рака желчных протоков достигает 60% среди всех холангиокарцином.

Опухоль разделения общего протока развивается относительно медленно, но характеризуется труднодоступностью при хирургическом лечении. А также внепеченочные опухоли желчных протоков появляются в месте впадения выводящих каналов в двенадцатиперстную кишку.

Внутрипеченочное новообразование встречается значительно реже, чем внепеченочное. Опухоли при таком типе развиваются в протоках, расположенных в толще печеночной ткани.

Причины появления рака

Множество пациентов, которым был выставлен диагноз холангиокарцинома, не имеют в анамнезе никаких факторов, способных спровоцировать недуг. Но существует несколько состояний, значительно увеличивающих риск возникновения рака желчных протоков.

Воспаления

Люди с хроническими воспалительными заболеваниями находятся в группе риска. К таким патологиям относится язвенный колит, при котором страдает кишечник, и первичный склерозирующий холангит – воспаление желчных протоков. Холецистит также может стать причиной онкопатологии.

Аномалии в развитии протоков

Наличие врожденных аномалий желчных протоков также способно привести к возникновению ракового образования.

Такими патологиями считаются болезнь Кароли, связанная с генной мутацией, при которой внутрипеченочные протоки имеют расширения кистозного характера, а также киста общего протока.

Папилломы, разросшиеся в желчном протоке, или доброкачественные опухоли из эпителиальной ткани – также частая причина рака.

Паразитарные инвазии

Описторхоз и клонорхоз – инфекции, связанные с инвазией печеночных сосальщиков. Этих паразитов, которые селятся в желчных протоках, врачи причисляют к наиболее вероятным провокаторам рака.

Другие причины

Преклонный возраст считается фактором, провоцирующим многие онкопатологии, в том числе и опухоль желчных протоков. Кроме него, врачи обращают внимание на другие возможные причины болезни:

  • синдром Линча (наследственная форма рака толстого кишечника без полипоза);
  • болезнь Крона (хроническое грануломатозное воспаление желудочно-кишечного тракта);
  • курение;
  • рентгендиагностика с использованием диоксида тория в качестве контраста.

В последнее время ученые придерживаются мнения, что возникновение рака желчных протоков связано с вирусными гепатитами (В, С), а также вирусом иммунодефицита человека.

Симптомы онкопатологии желчевыводящих протоков

Коварство болезни заключается в том, что на ранней стадии о ней не дает знать ни один симптом. Но по мере развития онкологического процесса возникают неприятные ощущения, выраженность которых зависит от месторасположения опухоли.

Чаще всего из-за нарушения нормального оттока желчи возникает механическая желтуха. Этот симптом проявляется пожелтением кожи, белков глаз. Моча окрашивается в темный цвет, а каловые массы, наоборот, обесцвечиваются и становятся грязно-белого оттенка. Больные люди жалуются на такой симптомокомплекс:

  • нестерпимый зуд;
  • боли в животе и в области правого подреберья;
  • появление слабости и быстрой утомляемости;
  • отсутствие аппетита;
  • внезапное похудение.

При легком постукивании по правому боку человек чувствует выраженный дискомфорт и замечает, что желчный пузырь вздут, хотя саму опухоль прощупать практически невозможно.

У большинства больных раком желчного пузыря температура тела остается нормальной. Но вследствие застоя и развивающегося из-за него воспаления иногда возникает гипертермия. Застойные явления также приводят к нарушению функций печений, интоксикации.

Любой симптом из перечисленных выше может сопутствовать не только раку желчных протоков. Но чтобы не запустить заболевание, едва почувствовав недомогание, необходимо как можно скорее обратиться за врачебной помощью.

Диагностика заболевания

Диагноз «рак желчных путей» выставляется только после того, как больной прошел полное обследование. Оно предполагает комплекс лабораторных анализов и аппаратные методы диагностики.

Результаты анализа капиллярной крови (клинического) показывают снижение уровня гемоглобина и одновременное превышение нормы лейкоцитов и тромбоцитов. А также увеличивается СОЭ.

Биохимическое исследование выявляет высокое содержание желчного пигмента билирубина, активность щелочной фосфатазы и фермента ГГТП. Анализы крови на онкомаркеры РЭА и СА-19-19 позволяют обнаружить в сыворотке крови присутствие специфических для онкообразований ЖКТ антигенов.

Ультразвуковое обследование

УЗИ органов брюшной полости дает возможность узнать объективную картину состояния печени, желчного пузыря и выявить, какой именно проток поражен опухолью. Процедуру обычно проводят в утренние часы натощак. Ультразвуковое обследование абсолютно безболезненно для пациента.

Томография

Метод диагностики, позволяющий получить послойное изображение пораженной области в разных проекциях. Чтобы выявить локализацию и размеры опухоли, перекрывшей путь для оттока желчи, применяют томографию:

  • компьютерную;
  • спиральную;
  • магнитно-резонансную.

Подготовка к обследованию заключается в отказе пациента от еды и питья на протяжении 4-6 часов, предшествующих томографии. Иногда требуется введение контрастного вещества для более четкого изображения.

Биопсия

Основываясь на полученных в результате проведенных анализов, УЗИ и томографии сведений, специалист назначает пациенту с подозрением на рак желчевыводящих путей биопсию.

Этот диагностический метод позволяет окончательно убедиться в том, что новообразование носит злокачественный характер. В проток вводится специальный инструмент, который отщипывает небольшой образец ткани для исследования.

Чтобы максимально точно произвести забор материала для анализа биопсию проводят под ультразвуковым контролем.

Гистологическое исследование клеток полученного образца позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть возможность онкологии.

Эндоскопия

Метод эндоскопической холангиопанкреатографии – один из наиболее информативных видов обследования при подозрении на холангиокарциному. Во время процедуры в проток через двенадцатиперстную кишку при помощи эндоскопа вводится контраст. Врач получает четкое изображение исследуемого участка, а также имеет возможность взять ткань для анализа.

Рентгеновское обследование

Еще один способ подтвердить диагноз – провести эндоскопическую ретроградную холангиографию. В печень при помощи тонкой иглы доктор вводит контрастное вещество, которое заполняет желчный проток. После этого делают рентгеновские снимки.

При ангиографии контраст вводят в кровеносное русло. Процедура позволяет обнаружить прорастание опухоли в сосуды печени, которые находятся близко к протокам, где возник онкологический процесс.

Методы терапии

При таком заболевании, как рак желчных протоков, выбор терапевтической стратегии обусловлен стадией, на которой пациент обратился за помощью.

Чтобы определить ее, специалисты проводят обследование лимфоузлов желчной системы. Первая стадия болезни лучше всего поддается лечению.

При ней рак затрагивает желчевыводящий путь изнутри или захватывает всю его стенку, но не поражает окружающие ткани.

Каждая следующая степень развития патологического процесса характеризуется прорастанием опухоли в печень, желчный пузырь или поджелудочную железу. А также распространением раковых клеток на лимфоузлы и другие органы.

Опухоль желчного протока тяжело поддается лечению. Это связано с труднодоступностью некоторых отделов билиарной системы, в которых обнаруживается опухоль. Основной метод лечения при холангиокарциноме – хирургический. Использование химио- и лучевой терапии остается предметом споров медиков относительно целесообразности в случае рака протоков.

Хирургические методы

На ранней стадии развития онкопроцесса удалению подлежит исключительно пораженный желчевыводящий путь. Оставшиеся здоровые каналы во время операции направляют в кишечник. Это обеспечивает возможность оттока желчи. Опухоль на второй стадии, захватившая ткани печени, также удаляется оперативным путем вместе с пораженными протоками.

Когда рак распространяется за пределы печени на другие органы, опухоль также должна быть удалена. Кроме протоков и печени, может быть прооперирован любой из следующих органов:

  • желчный пузырь
  • желудок;
  • отрезок тонкого кишечника;
  • поджелудочная железа;
  • близлежащие лимфоузлы.

Паллиативные операции

В особых случаях, когда доступ к опухоли невозможен, или операция по ее удалению не может быт проведена из-за значительного распространения процесса, хирурги-онкологи используют методы, направленные на облегчение состояния больного. В первую очередь врачи стараются освободить путь для нормального оттока желчи.

Во время операции создаются обходные каналы для вытекания секрета из печени в кишечник. При блокировании опухолью двенадцатиперстной кишки хирургическим путем соединяется желудок и непострадавший сегмент кишечника.

Еще один эффективный прием – стентирование желчного протока. Во время операции хирурги вводят в него специальную трубку, которая затем раскрывается, обеспечивая нормальный отток. Недостатком такого вида лечения считается необходимость замены трубки через каждые 3-4 месяца, иначе она засоряется. Указывать на это может такой симптом, как появление желтухи вместе с высокой температурой.

Подобное болезненное состояние нельзя игнорировать. О возникновении недомогания обязательно нужно сразу же сообщить лечащему доктору. Кроме замены стента, может быть назначена антибиотикотерапия.

Трансплантация печени также проводится в случае неоперабельной формы рака протоков. Но из-за проблем с получением подходящего донорского органа этот метод лечения не слишком распространен.

Чаще проводят пересадку доли органа от донора-родственника.

Лечение таким методом связано с высоким риском отторжения, поэтому пациенту приходится принимать иммунодепрессанты и другие препараты, способные вызвать ухудшение состояния из-за появления побочных эффектов:

  • повышения артериального давления;
  • гиперхолестеринемии;
  • возникновения сахарного диабета;
  • снижения прочности костей;
  • ухудшения работы почек.

Радиотерапия

Для уничтожения клеток рака применяют лечение лучами с высоким энергетическим потенциалом. Пучок радиоактивных лучей проецируется специальным аппаратом в место локализации опухоли. Еще один вариант радиологического лечения связан с внутренним размещением источника излучения в непосредственной близости к раковому образованию.

Лучевая или радиотерапия применяется как дополнительный метод, чтобы снизить риск возобновления онкологического процесса. А также она необходима, когда опухоль слишком велика и не подлежит удалению. В таком случае облучение помогает затормозить ее рост.

Химиотерапия

Цитотоксические средства (химиопрепараты) назначают больным раком желчных протоков для подавления роста и уничтожения онкоклеток. Этот метод лечения используется, когда после проведенной операции болезнь возвращается. Применяют его и в том случае, если возможность хирургического лечения отсутствует. Назначают химиотерапию, когда при операции не была удалена вся опухоль.

Химиопрепарат воздействует на раковые клетки, уничтожая их. Это вид лечения связан с возникновением сильной интоксикации, ослаблением защитных сил организма. Но далеко не всегда клетки рака желчных путей чувствительны к цитостатикам. В наиболее прогрессивных клиниках сочетают применение химиопрепаратов с воздействием на опухоль высокими температурами.

Лечение проводится одним или несколькими препаратами. Продолжительность курса определяется индивидуально в зависимости от того, как организм больного человека реагирует на химию.

Химиолучевое лечение

Комбинированный терапевтический курс назначается пациентам после операции, при которой был удален пораженный желчевыводящий путь. Применяют комбинацию химио- и лучевой терапии также в случае, если опухоль не может быть удалена.

Фотодинамическое лечение

Этот метод лечения – один из наиболее эффективных при холангиокарциноме. Он основан на использовании фотосенсибилизирующего вещества. Под воздействием световой волны определенной длины препарат вызывает активную химическую реакцию и выделение большого количества кислорода, который и разрушает ткань опухоли. После этого погибшие раковые клетки нейтрализуются фагоцитами.

Фотодинамическое лечение приводит к разрушению кровеносных сосудов, доставляющих питательные вещества и кислород к опухоли. Это также способствует ее нейтрализации. Фотодинамическое лечение может быть использовано как самостоятельно, так и в комплексной схеме терапии.

Заключение

Продолжительность жизни пациента после проведенного лечения в первую очередь зависит от его своевременности. Поэтому медики настаивают на том, чтобы каждый человек хотя бы один раз в год проходил УЗИ органов брюшной полости. Это позволяет выявить патологию, при которой могут поражаться желчевыводящие пути, на ранней стадии.

Тем, кто уже стал пациентом онкологической клиники, необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача и точно выполнять все его назначения. Специалисты рекомендуют в первые 3 года после лечения проверять состояние здоровья через каждые 6 месяцев.

Источник: https://prozhelch.ru/bolezni/rak-zhelchnyx-protokov.html

Опухоли желчных протоков. Злокачественные поражения желчных протоков

Рак внепеченочных желчных протоков

Основные черты патологии. По макроскопическим характеристикам различают узловую, перипротоковую инфильтративную, внутрипротоковую и смешанную узловую с перипротоковой инфильтрацией. Узловая форма характеризуется образованием узла, хорошо отграниченного от окружающей паренхимы, чаще всего при этой форме ХЦК возникают внугрипечёночные метастазы.

Перипротоковая инфильтративная ХЦК растёт в паренхиме печени по ходу портальных триад, часто метастазирует в лимфатические узлы ворот печени. Внутрипротоковая инфильтративная форма имеет хороший прогноз, однако встречается редко.

Узловую с перипротоковой инфильтрацией (смешанный тип роста) относится к агрессивным формам ХЦК, сопровождаемым низкой продолжительностью жизни, эта форма редко встречается в Европе.

Клиническая симптоматика

Специфические симптомы отсутствуют, ХЦК проявляется дискомфортом в животе, потерей массы тела и желтухой. Ввиду того что опухоль не вовлекает на ранних стадиях внутрипечёночные протоки 1-го порядка, желтуха возникает на поздних стадиях развития болезни. В ранние сроки диагноз чаще всего устанавливают случайно при плановом обследовании.

Диагностика

Специфические лабораторные диагностические тесты отсутствуют, онкомаркёр СА 19-9 имеет диагностическую ценность при изучении в динамике у пациентов в группах риска, например при первично склерозирующем холангите.

Превышение уровня 100 ед/л с чувствительностью 89% и специфичностью 86% может свидетельствовать о наличии холангиокарциномы.

Альфафетопротеин не имеет диагностической ценности при ХЦК, но может помочь при дифференциальной диагностике от гепатоцеллюлярной карциномы.

  • УЗИ — отсутствуют типичная эхосемиотика, в зависимости от формы роста может быть выявлен гиперэхогенный узел в паренхиме печени, перипортальная инфильтрация и локальное расширение сегментарных желчных протоков выше опухоли. Дифференциальную диагностику проводят между метастазами и первичным раком печени, реже с доброкачественными опухолями.

  • МСКТ с внутривенным болюсным усилением — характерен тонкий ободок контрастного усиления в артериальную и портальную венозную фазы, участки с низкой и высокой степенью ослабления накопления контраста также в обе фазы исследования, выявление сегментарной желчной гипертензии дистальнее уровня опухоли. Задержка контрастного усиления, по данным ряда авторов, коррелирует с плохим прогнозом.

  • МРТ — снижение интенсивности в Т1 и гиперинтенсивности в Т2, периферическое усиление с прогрессивным концентрическим наполнением в отсроченном периоде при контрастном усилении. Также возможно выявление расширения сегментарных желчных протоков.

  • ПЭТ-КТ — чувствительность и специфичность достигает, по данным ряда авторов, 85%, однако ценность метода снижается при воспалительных осложнениях.

  • Биопсия необходима лишь при распространённом процессе для уточнения диагноза перед химиотерапией, Как правило, биопсия свидетельствует об аденокарциноме панкреатобилиарной природы (СК-7+, СК20-, CDX2-) или имеет картину низкодифференцированной аденокарциномы без специфических поверхностных маркёров.

Следует подчеркнуть, что все пациенты с очагами в печени требуют детального всестороннего обследования для исключения метастатического поражения, а также выявления отдалённых метастазов, для чего обязательны КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ, маммография и гинекологическое обследование.

Принципы лечения

При отсутствии отдалённых метастазов, в том числе и в периаортальные, перикавальные и лимфатические узлы чревного ствола, единственным вариантом лечения становится резекция печени в варианте R0.

Объём резекции печени определяется локализацией опухоли и её отношением к трубчатым структурам печени, а также необходимостью выполнения R0-резекции, Лимфаденэктомия имеет лишь диагностическое значение и не влияет на отдалённые результаты, в этой связи имеет смысл удалить подозрительные лимфатические узлы, Послеоперационная летальность в специализированных центрах не превышает 3%, частота осложнений — 38%,

Трансплантацию печени при ХЦК выполняют редко ввиду плохих отдалённых результатов и раннего рецидива заболевания, в 10% случаев при ТП по поводу первичного склерозирующего холангита выявляют инцидентальную холангиокарциному.

Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия

Системная химиотерапия и трансартериальная химиоэмболизация гемцитабин-цисплатином позволяет увеличить продолжительность жизни при нерезектабельных ХЦК до 9-11 мес.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

Лечение заключается в профилактике послеоперационной печёночной недостаточности при больших резекциях печени (больше 3 сегментов), а также гнойно-септических осложнений, УЗИ-контроль выполняют на 1-е и 7-е сутки после операции, с 3-х суток разрешают питание через рот, и при гладком послеоперационном течении пациентов на 10-14-е сутки выписывают на амбулаторное лечение.

Ведение пациента после выписки из стационара

Диспансерное наблюдение после радикальной операции заключается в УЗИ брюшной полости каждые 3 мес. после операции, МСКТ или MPT 1 раз в 6 мес. первые 3 года. При III и IV стадиях заболевания обязательна адъювантная химиотерапия.

Прогноз

Пятилетняя продолжительность жизни после R0- резекций варьирует от 20 до 40%, при нерезектабельных ХЦК — не превышает 1 года.

Перипортальная холангиокарцинома (рак внепечёночных желчных протоков)

К перипортальным (проксимальным) опухолям (опухоль Клатскина) относят холангиокарциному, располагающуюся от уровня долевых желчных протоков первого порядка ДО уровня впадения пузырного протока.

Этиология

Опухоль Клатскина чаще всего возникает при отсутствии факторов риска, однако может сочетаться с воспалительными процессами в желчных протоках, первичным склерозирующим холангитом, неспецифическим ЯК, описторхозом.

Основные черты патологии. По характеру роста опухоли различают:

  • папиллярный (5%);

  • узловой (15%);

  • склерозирующий/инфильтративный (80%) варианты.

Для опухоли Клатскина характерен медленный рост с инвазией в окружающие ткани, региональные лимфатические узлы и паренхиму печени с поздним возникновением отдалённых метастазов.

Клиническая симптоматика

Ранние симптомы отсутствуют. У 30% пациентов отмечаются:

  • потеря массы тела;

  • боли в животе;

  • желтуха;

  • кожный зуд.

При физикальном обследовании возможно выявление гепатомегалии, кожных расчесов. Холангит редко сопутствует опухоли Клатскина, если не выполнялись прямые методы контрастирования.

Диагностика

В лабораторных анализах наиболее часто отмечаются гипербилирубинемия, рост ферментов холестаза (ЩФ, гамма-глютамилтранспептидаза) и реже — маркёров цитолиза аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Возможно увеличение уровня онкомаркёров СЕА и СА 19-9, однако они неспецифичны.

Данные показатели имеют значение для динамического наблюдения, превышение их уровня в десятки раз больше нормы может свидетельствовать о канцероматозе брюшины и большом распространении процесса. IgG4 следует исследовать при дифференциальной диагностике опухоли Клатскина и IgG4-ассоциированных воспалительных заболеваний.

Следует иметь в виду, что в 10-15% случаев локальные стриктуры на уровне общего печёночного протока могут быть обусловлены раком желчного пузыря (РЖП), метастазами в ворота печени, лимфомой, синдромом Миризи, доброкачественной стриктурой, доброкачественными фиброзирующими поражениями, псевдоопухолями печени, перихоледохеальным лимфаденитом и ятрогенными повреждениями.

  • Инструментальные методы исследования.

Обязательно эндоскопическое обследование ЖКТ для исключения метастатической природы обструкции ворот печени, а также поиска сопутствующей патологии. Обследование начинают с УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным усилением и/или МРТ и МРТ-холангиопанкреатографии. При необходимости выполняют Эндо-УЗИ.

МСКТ и МРТ позволяют с высокой степенью достоверности оценить распространённость процесса, а также наличие сосудистой инвазии.

Прямые методы контрастирования (ЭРПХГ, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия) для диагностики в настоящее время не применяют, они показаны лишь при необходимости билиарной декомпрессии перед операцией при высоком уровне билирубина (выше 200 мкмоль/л) либо для выполнения паллиативного дренирования и/или стентирования желчных протоков при нерезектабельных опухолях.

Послеоперационное ведение

Терапия после радикальной операции по поводу опухоли Клатскина мало отличается от ведения пациентов с внутрипечёночной холангиокарциномой, нюансы ведения связаны с наличием гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки, что требует профилактики и ранней диагностики несостоятельности билиодигестивного анастомоза. Если анастомоз накладывался на гепатикостоме, последнюю открывают на первые 3-5 дней до появления перистальтики и перевода пациента на энтеральное питание, это позволяет уменьшить риск подтекания желчи из области анастомоза и паренхимы печени. Профилактическая антибиотикотерапия проводится не более 24 ч, лечебная — 5-7 суток от момента вмешательства с учётом антибиотикочувствительности. Объём инфузии обычно не превышает 30-40 мл/кг в сутки и определяется суточными потерями жидкостей. Антикоагулянты назначают со 2-х суток после операции при отсутствии признаков гипокоагуляции с учётом данных коагулограммы. Активизацию пациента начинают сразу же после перевода на самостоятельное дыхание (1-2-е сутки после операции), питание через рот (щадящий стол) — с 3-5-х суток, снятие швов и выписка пациента при гладком течении послеоперационного периода — на 10-14-е сутки.

Ведение после выписки из стационара

Первые 2 года контрольное обследование показано каждые 3 мес. (онкомаркёры, УЗИ брюшной полости), каждые 6 мес. выполняют МСКТ и/или МРТ.

При выявлении рецидива без желтухи больному назначают химиолучевую терапию, при наличии желтухи необходимо выполнение чрескожного-чреспечёночного дренирования с последующей химиолучевой терапией после разрешения желтухи.

Типичные места локализации рецидивов: жёлчные протоки, печень, забрюшинные и хилярные лимфатические узлы, брюшина.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть