Открытый артериальный проток

Содержание

Открытый артериальный Боталлов проток (ОАП): причины незаращения у детей, симптомы, как лечить

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (ОАП) – заболевание, возникающее вследствие нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном и постнатальном периоде.

Врожденные пороки сердца обычно образуются в первые месяцы развития плода в результате атипичного формирования внутрисердечных образований.

Стойкие патологические изменения в структуре сердца приводят к его дисфункции и развитию гипоксии.

Артериальный (Боталлов) проток — структурное образование сердца плода, через которое кровь, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит в легочной ствол и возвращается снова в левый желудочек.

В норме артериальный проток подвергается облитерации сразу после рождения и превращается в соединительнотканный тяж.

Наполнение легких кислородом приводит к закрытию протока утолщенной интимой и изменению направления кровотока.

У детей с пороком развития проток вовремя не закрывается, а продолжает функционировать. При этом нарушается легочное кровообращение и нормальная работа сердца. ОАП обычно диагностируется у новорожденных и грудничков, несколько реже у школьников, а иногда даже у взрослых. Патологию обнаруживают у доношенных детей, проживающих в районах высокогорья.

Этиология

Этиология ОАП в настоящее время до конца не изучена. Специалисты выделяют несколько факторов риска данного заболевания:

  • Преждевременные роды,
  • Низкий вес новорожденного,
  • Авитаминозы,
  • Хроническая гипоксия плода,
  • Наследственная предрасположенность,
  • Браки между родственниками,
  • Возраст матери старше 35 лет,
  • Геномные патологии — синдромы Дауна, Марфана, Эдвардса,
  • Инфекционная патология в 1 триместре беременности, синдром врожденной краснухи,
  • ВПС,
  • Употребление алкоголя и наркотиков беременной, курение,
  • Облучение рентгеновскими и гамма-лучами,
  • Прием медикаментов при беременности,
  • Воздействие химических веществ на организм беременной,
  • Системные и обменные заболевания беременной,
  • Внутриутробный эндокардит ревматического происхождения,
  • Эндокринопатии матери — сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.

Причины ОАП принято объединять в 2 большие группы — внутренние и внешние. Внутренние причины связаны с наследственной предрасположенностью и гормональными изменениями. К внешним причинам относятся: плохая экология, производственные вредности, болезни и пагубные привычки матери, токсическое влияние на плод различных веществ — лекарств, химикатов, алкоголя, табака.

ОАП чаще всего выявляют у недоношенных детей. Причем, чем меньше вес новорожденного, тем выше вероятность развития данной патологии.

Порок сердца обычно сочетается с аномалиями развития органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем.

Непосредственными причинами незаращения Боталлова протока в данном случае являются дыхательные расстройства, асфиксия плода, длительная кислородотерапия и парентеральное жидкостное лечение.

Симптоматика

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. При малом диаметре протока нарушения гемодинамики не развиваются, а патология долгое время не диагностируется. Если диаметр протока и объем шунта значительны, симптомы патологии выражены ярко и появляются очень рано.

Клинические признаки:

  1. Бледность кожи,
  2. Цианоз, появляющийся при сосании, крике, напряжении,
  3. Похудение,
  4. Гипергидроз,
  5. Кашель, осиплость голоса,
  6. Слабое психофизическое развитие,
  7. Одышка,
  8. Слабость,
  9. Ночные приступы астмы, плохой сон,
  10. Аритмия, тахикардия, нестабильный пульс,

Дети с ОАП часто страдают бронхо-легочной патологией. Новорожденных с широким артериальным протоком и значительным объемом шунта сложно кормить, они плохо прибавляют в весе и даже худеют.

Если патология не была обнаружена на первом году жизни, то по мере роста и развития ребенка течение заболевания ухудшается и проявляется более яркими клиническими симптомами: астенизацией организма, одышкой, тахипноэ, кашлем, частыми воспалительными заболеваниями бронхов и легких.

Осложнения

Тяжелые осложнения и опасные последствия ОАП:

  • Бактериальный эндокардит — инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к дисфункции клапанного аппарата. У больных поднимается температура, появляется озноб и потливость. Признаки интоксикации сочетаются с головной болью и заторможенностью. Развивается гепатоспленомегалия, появляются кровоизлияния на глазном дне и мелкие болезненные узелки на ладонях. Лечение патологии антибактериальное. Больным назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
  • Сердечная недостаточность развивается при отсутствии своевременной кардиохирургической помощи и заключается в недостаточном кровоснабжении внутренних органов. Сердце перестает в полном объеме прокачивать кровь, что приводит к хронической гипоксии и ухудшению работы всего организма. У больных возникает одышка, тахикардия, отек нижних конечностей, быстрая утомляемость, нарушение сна, постоянный сухой кашель. Лечение патологии включает диетотерапию, медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровяного давления, стабилизацию работы сердца и улучшение кровоснабжения.
  • Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное появлением в сердечной мышце очагов ишемического некроза. Проявляется патология характерной болью, которая не купируется приемом нитратов, возбуждением и беспокойством больного, бледностью кожи, потливость. Лечение проводят в условиях стационара. Больным назначают тромболитики, наркотические анальгетики, нитраты.
  • Обратный ток крови через широкий артериальный проток может привести к ишемии мозга и внутримозговым кровоизлияниям.
  • Отек легких развивается при переходе жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство.

К более редким осложнениям ОАП относятся: разрыв аорты, несовместимый с жизнью; аневризма и разрыв артериального протока; легочная гипертензия склеротической природы; остановка сердца при отсутствии коррекционной терапии; частые ОРЗ и ОРВИ.

Диагностика

Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:

  1. Акушеры-гинекологи следят за сердечными сокращениями и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
  2. Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают сердечные шумы,
  3. Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
  4. Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.

Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, фонокардиографию.

Во время осмотра выявляют деформацию грудной клетки, пульсацию области сердца, смещение сердечного толчка влево. Пальпаторно обнаруживают систолическое дрожание, а перкуссионно — расширение границ сердечной тупости.

Аускультация — наиболее важный метод в диагностике ОАП. Его классическим признаком является грубый непрерывный «машинный» шум, обусловленный однонаправленным движением крови. Постепенно он исчезает, и появляется акцент 2 тона над легочной артерией.

В тяжелых случаях возникают множественные клики и грохочущие шумы.

Инструментальные диагностические методы:

  • Электрокардиография не выявляет патологических симптомов, а только признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Рентгенологическими признаками патологии являются: сетчатый рисунок легких, расширение тени сердца, дилатация его левых камер, выбухание сегмента ствола легочной артерии, хлопьевидный инфильтрат.
  • УЗИ сердца позволяет визуально оценить работу разных отделов сердца и клапанного аппарата, определить толщину миокарда, размеры протока. Допплерография позволяет максимально точно установить диагноз ОАП, определить его ширину и регургитацию крови из аорты в легочную артерию. Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить анатомические дефекты клапанов сердца, определить расположение магистральных сосудов, оценить сократительную способность миокарда.
  • Фонокардиография — простой метод, позволяющий диагностировать пороки сердца и дефекты между полостями путем графической регистрации тонов и шумов сердца. С помощью фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного, измерить длительность звуков и интервалы между ними.
  • Аортография — информативный диагностический метод, заключающийся в подаче контрастной жидкости в полость сердца и проведении ряда рентгеновских снимков. Одновременное окрашивание аорты и легочной артерии указывает на незаращение Боталлова протока. Получившиеся изображения остаются в электронной памяти компьютера, позволяя работать с ними неоднократно.
  • Катетеризация и зондирование сердца при ОАП позволяет абсолютно точно поставить диагноз, если зонд свободно проходит из легочной артерии через проток в нисходящую аорту.

Зондирование полостей сердца и ангиокардиография необходимы для проведения более точной анатомической и гемодинамической диагностики.

Лечение

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче от него избавиться. При появлении первых признаков патологии, необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят повысить шансы больного на полное выздоровление.

Если ребенок теряет вес, отказывается от активных игр, синеет при крике, становится сонливым, испытывает одышку, кашель и цианоз, часто подвергается ОРВИ и бронхитам, следует как можно скорее показать его специалисту.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным со слабовыраженными клиническими признаками и отсутствием осложнений. Лекарственное лечение ОАП проводят недоношенным и детям до года. Если после проведения 3 курсов консервативной терапии проток не закрывается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, переходят к оперативному вмешательству.

  1. Больному ребенку назначают специальную диету, ограничивающую употребление жидкости.
  2. Респираторная поддержка необходима всем недоношенным детям с ОАП.
  3. Пациентам назначают ингибиторы простагландинов, которые активизируют самостоятельную облитерацию протока. Обычно используют внутривенное или энтеральное введение «Индометацина» или «Ибупрофена».
  4. Антибиотикотерапия проводится с целью предупреждения инфекционных осложнений — бактериального эндокардита и пневмонии.
  5. Мочегонные препараты — «Верошпирон», «Лазикс», сердечные гликозиды — «Строфантин», «Коргликон», ингибиторы АПФ — «Эналаприл», «Каптоприл» назначают лицам с клиникой сердечной недостаточности

Катетеризация сердца

катетеризация сердца

Катетеризацию сердца назначают детям, которым консервативная терапия не дала ожидаемого результата. Катетеризация сердца является высокоэффективным методом лечения ОАП с низким риском развития осложнений. Процедуру проводят специально обученные детские кардиологи.

За нескольких часов до катетеризации ребенка не следует кормить и поить. Непосредственно перед проведением процедуры ему делают очистительную клизму и инъекцию успокоительного. После того, как ребенок расслабится и заснет, начинают манипуляцию.

Катетер вводят в камеры сердца через один из крупных кровеносных сосудов. При этом нет необходимости производить разрезы на коже. Врач следит за продвижением катетера, глядя на экран монитора специального рентгеновского аппарата.

С помощью исследования проб крови и измерения кровяного давления в сердце он получает информацию о пороке. Чем опытнее и квалифицированнее кардиолог, тем эффективнее и успешнее пройдет катетеризация сердца.

Катетеризация сердца и клипирование протока во время торакоскопии — альтернатива хирургическому лечению порока.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство позволяет полностью устранить ОАП, уменьшить страдания больного, повысить его устойчивость к физической нагрузке и значительно продлить жизнь. Оперативное лечение заключается в проведении открытых и эндоваскулярных операций. ОАП перевязывают двойной лигатурой, накладывают на него сосудистые клипсы, пересекают и ушивают.

Классическое хирургическое вмешательство представляет собой открытую операцию, которая заключается в перевязывании Боталлова протока. Операцию проводят на «сухом» сердце при подключении больного к аппарату ИВЛ и под общим наркозом.

Эндоскопический метод оперативного вмешательства является малоинвазивным и малотравматичным. На бедре делают небольшой разрез, через который вводят в бедренную артерию зонд. С помощью него к ОАП доставляют окклюдер или спираль, которым закрывают просвет. Весь ход операции отслеживается медиками на экране монитора.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска — стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.

После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.

Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.

Профилактика возникновения ВПС сводится к тщательному планированию беременности и медико-генетическому консультированию лиц из группы риска.

Необходимо тщательно наблюдать и обследовать женщин, инфицированных вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию.

Следует обеспечить ребенку надлежащий уход: усиленное питание, физическую активность, физиологический и эмоциональный комфорт.

Вывести все публикации с меткой:

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/oap/

Причины, симптомы открытого артериального протока, диагностика и лечение

Открытый артериальный проток

Из этой статьи вы узнаете: что такое открытый артериальный проток у детей, почему развивается этот врожденный порок, как он проявляется. Диагностика и лечение этого заболевания.

Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

статьи:

Открытым артериальным протоком (ОАП) называют врожденный порок, при котором существует постоянный канал, соединяющий два крупных сосуда, выходящих из сердца: аорту и легочную артерию. Этот канал является неотъемлемой частью нормального кровообращения плода во время внутриутробного развития, но вскоре после рождения он зарастает.

При наличии незакрытого аортального протока кровь из аорты попадает в легочную артерию, из-за чего в ней повышается давление. Увеличенное давление повреждает легочные сосуды, которые к нему не приспособлены.

Этот врожденный порок чаще встречается у недоношенных новорожденных.

Благодаря активному внедрению ультразвуковых методов, чаще всего открытый аортальный проток у детей выявляют достаточно быстро, поэтому в настоящее время встретить взрослого пациента с этой патологией можно достаточно редко. Однако не следует думать, что у взрослых этот порок является приобретенным – его просто не выявили и не вылечили в детском возрасте.

Опасность заболевания зависит от размеров аортального протока, степени повреждения артерий малого круга кровообращения, существования дополнительных пороков сердца и своевременности лечения. При раннем обнаружении и проведении консервативной терапии или хирургической коррекции прогноз обычно благоприятный – патологию можно успешно вылечить.

Чаще всего проблемой открытого аортального протока занимаются детские кардиохирурги и детские кардиологи.

Аортальный проток и особенности кровообращения у плода

Аортальный проток в норме присутствует у плода во время внутриутробного развития. Его наличие обусловлено тем, что у малыша в этот период его жизни нет необходимости в прохождении крови через легкие, которые не принимают участия в газообмене. По аортальному протоку кровь, обогащенная кислородом в плаценте, из легочной артерии попадает в аорту, по которой разносится по всему телу.

После рождения ребенок начинает дышать, а его легкие обеспечивают поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. В таких условиях существование протока становится нецелесообразным, и он закрывается вскоре после рождения.

Причины открытого аортального протока

Каждый ребенок рождается с открытым артериальным протоком. У большинства детей он закрывается в течение 2–3 дней, а у недоношенных – немного дольше. Точные причины его незакрытия неизвестны. Считается, что роль в его незакрытии играют генетические причины, так как описаны семейные случаи этого порока сердца. Но специфические гены, отвечающие за появление ОАП, еще не обнаружены.

Также факторами риска открытого аортального протока являются:

  1. Хромосомные аномалии (например, синдром Дауна). К проблемам с хромосомами могут привести врожденная краснуха в первом триместре беременности, алкогольный синдром плода, употребление будущей мамой наркотиков.
  2. Недоношенность. Открытый артериальный проток чаще встречается у недоношенных детей (8 случаев на 1000 новорожденных), чем у доношенных (2 случая на 1000 новорожденных).
  3. Низкий вес при рождении.
  4. Рождение ребенка в условиях низкого парциального давления кислорода в атмосфере (на большой высоте от уровня моря).

Симптомы

Сразу после рождения открытый аортальный проток никак не проявляется. Врачи могут заподозрить наличие порока при аускультации сердца, когда слышат сердечный шум.

Сердечный шум может иметь различные причины, большинство из которых безвредны.

Если проток не закрывается в течение 2–3 дней, у ребенка со временем могут появиться симптомы увеличения давления в системе легочной артерии, которые могут включать в себя:

  • учащенное дыхание, одышка. Недоношенным детям может понадобиться подача дополнительного кислорода или вспомогательная вентиляция легких;
  • затрудненное кормление и недостаточное увеличение веса;
  • легкая утомляемость;
  • усиленное потоотделение при нагрузке (например, во время кормления);
  • ускоренное сердцебиение;
  • хриплый крик;
  • кашель;
  • инфекции дыхательных путей.

Эти симптомы развиваются в тех случаях, когда аортальный проток имеет достаточно большой диаметр.

Взрослые, которым не был установлен диагноз в детстве и не проведено лечение, могут иметь симптомы сердечной недостаточности, одышку, нарушения сердечного ритма, цианоз нижних конечностей (синий цвет кожи, который указывает на попадание крови из малого круга кровообращения в большой).

При этом врожденном пороке у взрослых может развиваться легочная гипертензия – повышение давления в малом круге кровообращения. В тяжелых случаях это осложнение может привести к значительному ограничению физической активности, вплоть до того, что легчайшие повседневные задания становится невозможно выполнить.

Методы лечения

Открытый аортальный проток лечат с помощью консервативной медикаментозной терапии, малоинвазивных чрескожных вмешательств и хирургических операций. Целью проводимого лечения является закрытие аортального протока, благодаря чему предотвращается развитие осложнений и нормализуется работа сердца (то есть патологию возможно успешно устранить).

Открытые аортальные протоки небольшого размера часто закрываются сами по себе, без проведения какого-либо лечения. У недоношенных младенцев до трехмесячного возраста спонтанное закрытие аортального протока наблюдается в 72–75% случаев. У детей старше 3 месяцев самостоятельное закрытие порока наблюдается очень редко.

Если аортальный проток имеет большой диаметр или вызывает проблемы со здоровьем, доношенным детям необходимо лечение. Недоношенным новорожденным лечение этого порока нужно, если он приводит к проблемам с дыханием или сердцем.

Интересно, что при некоторых врожденных пороках сердца (например, при неправильном отхождении сосудов от сердца) врачи стараются поддержать аортальный проток в открытом состоянии, поскольку лишь при его существовании обогащенная кислородом кровь может перемешаться с венозной. В таких случаях до хирургической коррекции существующих пороков проводится лечение препаратами-простагландинами, которые сохраняют аортальный проток открытым.

Консервативная терапия

Консервативная медикаментозная терапия эффективна у недоношенных детей.

Так как открытому состоянию аортального протока способствует простагландин, препараты, подавляющие его синтез, могут инициировать процесс закрытия этого порока.

К таким препаратам принадлежат нестероидные противовоспалительные средства – индометацин или ибупрофен, которые вводят внутривенно. Эти препараты имеют примерно одинаковую эффективность.

Если у новорожденного с открытым аортальным протоком появились симптомы и признаки сердечной недостаточности, его консервативное лечение может включать дигоксин и мочегонные средства. Однако для полного излечения необходимо полноценное закрытие аортального протока.

Малоинвазивные чрескожные вмешательства

Малоинвазивные чрескожные вмешательства проводятся с помощью тоненького и гибкого катетера, который заводится в аорту через бедренную артерию в паху. Эти вмешательства часто применяются для закрытия аортального протока у младенцев или детей, которые уже достаточно взрослые для их проведения. Также с их помощью чаще всего проходит лечение взрослых пациентов.

Этот же метод иногда используется для лечения небольших ОАП с целью предотвращения развития инфекционного эндокардита (инфекционного воспаления внутренней оболочки сердца).

Ребенку дают препараты, которые помогают ему уснуть на время проведения процедуры. Врач заводит катетер в крупный сосуд в паху (бедренная артерия), а затем направляет его в аорту.

Когда катетер находится на нужном месте, врач заводит через него небольшую металлическую спираль или другое блокирующее устройство и помещает его в аортальном протоке.

Это устройство перекрывает поток крови через аортальный проток.

Проведение чрескожных вмешательств на сердце не требует разреза грудной клетки, благодаря чему состояние ребенка быстро восстанавливается. В некоторых странах процедура закрытия аортального протока проходит в амбулаторных условиях.

Осложнения малоинвазивного устранения этого порока встречаются редко и имеют кратковременный характер. Они могут включать кровотечение или инфекцию в месте введения катетера, смещение блокирующего устройства из того места, где оно было расположено.

Спираль для закрытия аортального протока

Хирургическая операция

Операция для коррекции открытого аортального протока может проводиться и детям, и взрослым, если:

  1. У недоношенного или доношенного новорожденного ребенка возникли из-за этого порока проблемы со здоровьем, а он еще слишком мал для проведения малоинвазивного чрескожного вмешательства.
  2. Малоинвазивное чрескожное вмешательство оказалось безуспешным.
  3. Операция планируется для лечения сопутствующих врожденных пороков сердца.

У детей, не имеющих проблем со здоровьем из-за открытого аортального протока, хирургическое вмешательство проводится чаще всего после достижения ими 6 месяцев возраста. Иногда врачи делают операцию при небольшом пороке для снижения риска инфекционного эндокардита.

Такие операции проводятся под общей анестезией, то есть пациент спит и не чувствует никакой боли. Хирург делает небольшой разрез между ребрами грудной клетки, чтобы получить доступ к аортальному протоку. Затем он закрывает его с помощью швов или клипс.

Осложнения хирургических вмешательств развиваются редко, чаще всего имея кратковременный характер. Они могут включать охриплость голоса, паралич диафрагмы, инфекции, кровотечение и накопление жидкости вокруг легких.

Выпот в плевральной полости

Послеоперационный период

После операции ребенок несколько дней находится в больнице. Ему вводят препараты для успокоения и уменьшения боли. Недоношенные пребывают в лечебном учреждении немного дольше, поскольку у них часто есть и другие проблемы со здоровьем.

Врачи и медсестры обучают родителей малыша, как заботиться о нем дома. К этим рекомендациям принадлежат следующие:

  • ограничьте активность ребенка, пока он не восстановится4
  • регулярно посещайте врача для контроля;
  • соблюдайте рекомендации врача касательно применения лекарственных средств в домашних условиях.

Полное восстановление должно наступить в течение нескольких недель.

Прогноз

Если у пациента ОАП был выявлен своевременно, он является единственной проблемой с сердцем, прогноз при этом заболевании прекрасен. У недоношенных детей прогноз при открытом аортальном протоке часто определяется существованием других проблем со здоровьем.

Обычно после закрытия аортального протока пациенты не испытывают никаких симптомов, у них не развиваются осложнения.

У взрослых пациентов прогноз зависит от состояния сосудов в малом кругу кровообращения и состояния миокарда до проведения лечения.

При отсутствии лечения смертность от открытого аортального протока составляет 20% до 20 лет возраста, 42% – до 45 лет, 60% – до 60 лет.

Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.

Источник: http://okardio.com/bolezni-serdca/otkrytyj-arterialnyj-protok-519.html

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток – функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения.

Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца.

Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации.

Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается.

В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

В кардиологии открытый артериальный проток составляет 9,8% среди всех врожденных пороков сердца и в 2 раза чаще диагностируется у женщин.

Открытый артериальный проток встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и сосудов (5-10%): стенозом устья аорты, стенозом и атрезией легочных артерий, коарктацией аорты, открытым атриовентирикулярным каналом, ДМЖП, ДМПП и др.

При пороках сердца с дуктус-зависимым кровообращением (транспозиции магистральных артерий, крайней форме тетрады Фалло, перерыве дуги аорты, критическом легочном или аортальном стенозе, синдроме гипоплазии левого желудочка) открытый артериальный проток является жизненно необходимой сопутствующей коммуникацией.

Причины открытого артериального протока

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей  и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, – 80%.

Нередко у таких детей обнаруживаются врожденные аномалии развития ЖКТ и мочеполовой системы.

Незаращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Открытый артериальный проток расположен в верхнем этаже переднего средостения; он берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его бифуркации и частично в левую легочную артерию; иногда встречается правосторонний или двусторонний артериальный проток. Боталлов проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, окончатую, аневризматическую форму; его длина составляет 3-25 мм, ширина – 3-15 мм.

Артериальный проток и открытое овальное окно – необходимые физиологические компоненты фетального кровообращения. У плода кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток – в нисходящую аорту.

Сразу после рождения, с первым самостоятельным вдохом новорожденного, легочное сопротивление па­дает, а давление в аорте поднимается, приводя к развитию сброса крови из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока за счет сокращения его гладкомышечной стенки.

Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 ч после рождения. Однако полная анатомическая облитерация Боталлова протока наступает к 2-8 неделе внеутробной жизни.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения.

Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию.

Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Нарушения гемодинамики при открытом артериальном протоке зависят от размера сообщения, угла его отхождения от аорты, разницы давления между большим и малым кругом кровообращения.

Так, длинный, тонкий, извилистый проток, отходящий под острым углом от аорты, оказывает сопротивление обратному току крови и препятствует развитию значимых нарушений гемодинамики. Со временем такой проток может самостоятельно облитерироваться.

Наличие короткого, широкого открытого артериального протока, напротив, обусловливает значительный артерио-венозный сброс и выраженные гемодинамические расстройства. Такие протоки к облитерации не способны.

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

  1. Давление в ЛА в систолу не превышает 40% от артериального;
  2. Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛА составляет 40-75% от артериального;
  3. Выраженная легочная гипертензия; давление в ЛА более 75% от артериального; лево-правый сброс крови сохраняется;
  4. Тяжелая степень легочной гипертензии; давление в ЛА равняется или превышает системное, что приводит к возникновению право-левого сброса крови.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

  • I – стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
  • II – стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
  • III – стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Симптомы открытого артериального протока

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Диагностика открытого артериального протока

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких.

ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии – на гипертрофию и перегрузку правого желудочка.

С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца.

Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

Лечение открытого артериального протока

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции.

Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов.

Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Прогноз и профилактика открытого артериального протока

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/patent-ductus-arteriosus

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.