Интрацеребральные (внутримозговые) гематомы

Содержание

Внутримозговые гематомы: виды, симптомы, лечение и операции

Интрацеребральные (внутримозговые) гематомы

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда.

Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство.

Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга). 

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими.

В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии.

Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу.

Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера.

При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%. 

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

  • медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
  • латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
  • лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
  • мозжечковые(10%) – располагаютсяв области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
  • внутристволовые(6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
  • смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

  • малые – менее 40 см³;
  • средние – 40-60 см³;
  • большие – 60-80 см³;
  • гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

  • резкая, интенсивно выраженная головная боль;
  • головокружение, потеря сознания;
  • тошнота, рвота;
  • тяжелое хриплое дыхание;
  • нарушение частоты сердечных сокращений;
  • развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
  • коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств.

У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести.

Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения. 

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода. 

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию.

Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.).

До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ. 

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография. 

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.  

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

  • незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
  • старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
  • нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
  • тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
  • сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.   

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

  • гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
  • лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
  • медиальные образования от 20 см³ и выше;
  • гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
  • прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
  • молодой возраст пациента;
  • выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

  1. Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
  2. Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
  3. Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение.  Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы. 

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев.

Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе.

У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом крайне значимо наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Лучшие специалисты нейрохирургического профиля в рамках Европы практикуют в Чехии. 

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Чешская республика прямо специализируется по части неврологии и нейрохирургии мозга, обслуживание здесь, без преувеличения будет сказано, на высоте.

Этот факт подтверждают великие эксперты из мира нейрохирургии, в нем не сомневаются пациенты, которым посчастливилось попасть на лечение в Чехию. Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС.

Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге. 

Не сравнимая ни с одним государством чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии. 

Источник: http://msk-artusmed.ru/pozvonochnik/vnutrimozgovye-gematomy/

Внутримозговые гематомы

Интрацеребральные (внутримозговые) гематомы

Внутримозговые гематомы (ВМГ) – возникшие в результате травмы кровоизлияния, располагающиеся в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью или ее свертками или кровью с примесью мозгового детрита, количество которого значительно уступает количеству излившейся крови.

Патогенез внутримозговых гематом

Различают три патогенетических механизма образования ВМГ: 1) ректический, обусловленный разрывом сосуда непосредственно в момент травмы; 2) диапедезный — встречается, как правило, в зоне контузионных очагов в результате вазомоторных расстройств; 3) аррозивный, связанный с разрывом сосуда вследствие прогрессирующего некроза его стенки.

Подавляющее число ВМГ формируется при травме ускорения.

При приложении травмирующего агента к затылочной области большинство ВМГ располагаются в зоне противоудара, к лобной — чаще в зоне удара, к височно-теменной — чаще в зоне противоудара.

В лобной доле локализуется до 50% ВМГ. В 11% наблюдений ВМГ распространяются на две доли; в 14% случаев ВМГ прорываются в желудочки мозга, в 23% сочетаются с оболочечными гематомами.

Клиника внутримозговых гематом

В зависимости от динамики состояния сознания больных после ЧМТ клиническое течение ВМГ протекает по 4 вариантам: 1) без светлого промежутка (13%); 2) со стертым светлым промежутком (40%); 3) с развернутым светлым промежутком (16%); 4) с постепенным восстановлением сознания после первичной его утраты (31%).

В ближайшие часы или сутки после ЧМТ в коме находится до трети больных. Из очаговых симптомов на первый план у них выступают двигательные нарушения: контралатеральный по отношению к гематоме гемипарез, чаще более выраженный в руке.

Далее следуют афатические нарушения, гемигипалгезия, эпилептический синдром, гемианопсия.

При одиночных или множественных ВМГ угнетение сознания до глубокого оглушения наблюдается более чем у половины больных.

Грубая очаговая симптоматика в виде сочетания гемипареза, гемигипалгезии и в некоторых случаях анизокории и гемианопсии определяется реже и, как правило, при центральных ВМГ.

В большинстве же случаев очаговая симптоматика слабо выражена и на первый план выступают общемозговые симптомы.

Из сопутствующих ВМГ оболочечных гематом наиболее часто встречаются субдуральные (их одностороннее сочетание определяется в 50%). Эпидуральная гематома с одинаковой частотой располагается как на стороне ВМГ, так и на противоположной.

При ВМГ с сопутствующей оболочечной гематомой часто доминируют симптомы поражения ствола мозга и дислокационная симптоматика, которая во всех случаях расположения ВМГ и оболочечной гематомы в разных полушариях мозга вызывается оболочечной гематомой.

Отсроченные ВМГ (по данным повторных KT) чаще формируются после трепанации черепа по поводу оболочечных гематом и клинически характеризуются ухудшением или отсутствием улучшения состояния больных.

Образование отсроченных ВМГ может быть связано: 1) со снижением мозгового кровотока в очаге ушиба мозга, что приводит к гипоксии, повышению проницаемости стенки сосудов с формированием сливных диапедезных кровоизлияний; 2) со снижением локального ВЧД после удаления оболочечной гематомы с развитием паренхиматозного кровотечения из ранее сдавленных поврежденных сосудов мозга.

Диагностика внутримозговых гематом

Ведущим методом является KT. ВМГ определяется на KT как зона гомогенно повышенной плотности со средними показателями абсорбции от +64 до +76 Н. Она имеет, как правило, округлую или овальную форму с окружающей зоной перифокального отека. Края гематом при формировании их в очаге ушиба мозга часто имеют неровные контуры.

Со временем плотность ВМГ уменьшается: малые ВМГ становятся изоплотными через 2-3 нед., средние — через 3-5 нед. В этот период и позже более информативна в визуализации гематомы МРТ.

АГ не позволяет надежно дифференцировать ВМГ от очага ушиба мозга, но имеет большое значение для определения выраженности и распространенности ангиоспазма, а также для исключение сосудистой мальформации как причины ВМГ.

Лечение внутримозговых гематом

Консервативное лечение ВМГ при возможности использования KT исследования в динамике показано при: 1) состоянии сознания у больных не ниже уровня глубокого оглушения; 2) диаметре гематомы, по данным KT, до 3см; 3) отсутствии грубых клинических и KT признаков компрессии ствола мозга.

При наличии у больных выраженных двигательных нарушений предпочтительной является стереотаксическая аспирация ВМГ.

Для более точного хирургического подхода к ВМГ большое практическое значение имеет интраоперационное ультразвуковое сканирование.

Операцией выбора при ВМГ является расширенная трепанация с энцефалотомией. Однако, если после наложения фрезевого отверстия и пункции ВМГ удается аспирировать большую ее часть (75% объема, рассчитанного по КТ) при появлении или увеличении пульсации мозга, отсутствии его выбухания, оперативное вмешательство этим можно ограничить.

При множественных двухсторонних ВМГ удалению может подлежать только большая по размеру и более поверхностно расположенная гематома.

При сопутствующих оболочечных гематомах, если последняя располагается на стороне ВМГ, внутримозговая гематома удаляется вместе с оболочечной.

В случаях, если ВМГ располагается в противоположном от оболочечной гематомы полушарии, имеет малые или средние размеры, эвакуация ВМГ может и не производиться.

Прогноз. Основными прогностическими факторами являются: наличие светлого промежутка, уровень сознания, возраст, длительность комы, размер ВМГ, прорыв ВМГ в желудочки мозга, наличие сопутствующей оболочечной гематомы.

Источник: https://dreamsmedic.com/spravochniki/nejrotravmatologiya/terminyi-na-v/vnutrimozgovyie-gematomyi.html

Внутримозговая гематома

Интрацеребральные (внутримозговые) гематомы

Внутримозговая гематома — ограниченное скопление крови в веществе головного мозга, оказывающее сдавливающее, смещающее и повреждающее воздействие на расположенную вблизи мозговую ткань.

Внутримозговая гематома клинически характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами, которые зависят от места расположения гематомы и ее объема. Наиболее достоверно внутримозговая гематома диагностируется сочетанным применением КТ и МРТ головного мозга, а также ангиографического исследования сосудов мозга.

Небольшая внутримозговая гематома может быть пролечена консервативно, большая внутримозговая гематома — только хирургически, путем удаления или аспирации.

Внутримозговая гематома может состоять как из жидкой, так и из свернувшейся крови. В некоторых случаях помимо крови внутримозговая гематома содержит мозговой детрит, по своему количеству значительно уступающий объему скопившейся в гематоме крови.

Количество крови, которое вмещает внутримозговая гематома, колеблется от 1 до 100 мл. Увеличение размеров внутримозговой гематомы происходит, как правило, в течение 2-3 часов после начала кровотечения, а при нарушении свертывания крови и дольше.

Образовавшаяся внутримозговая гематома сдавливает окружающие ее мозговые ткани, приводя к их повреждению и некрозу. Наряду с этим внутримозговая гематома вызывает повышение внутричерепного давления и может стать причиной отека головного мозга.

Внутримозговая гематома значительных размеров может приводить к смещению структур головного мозга и развитию так называемого дислокационного синдрома. Кроме того, кровотечение приводит к рефлекторному спазму сосудов головного мозга и ишемии, в первую очередь в расположенных вблизи гематомы областях.

Ишемия является дополнительным повреждающим фактором, приводящим к распространению патологических изменений далеко за пределы образующейся гематомы. Примерно в 14% наблюдений внутримозговая гематома прорывается в желудочки головного мозга, приводя к кровоизлиянию в желудочки.

Согласно некоторым данным в 23% случаев внутримозговая гематома сочетается с образованием в оболочках головного мозга субдуральной, эпидуральной или эпи-субдуральной гематомы.

Причины возникновения внутримозговой гематомы

Внутримозговая гематома может образоваться в результате разрыва сосуда в момент черепно-мозговой травмы или при посттравматическом диапедезном кровотечении в контузионном очаге.

Образование внутримозговой гематомы возможно при разрыве аневризмы сосудов головного мозга или артерио-венозной мальформации, в результате аррозивного кровотечения при внутримозговой опухоли, вследствие геморрагического инсульта из-за чрезмерного повышения внутрисосудистого давления при артериальной гипертензии и/или нарушения эластичности сосудистой стенки при атеросклерозе, системных васкулитах, диабетической макроангиопатии и др. Внутримозговая гематома может быть связана с изменением реалогических свойств крови при гемофилии, лейкемии, заболеваниях печени (хроническом гепатите, циррозе), лечении антикоагулянтами и т. п.

На сегодняшний день клиническая неврология использует несколько классификаций внутримозговых гематом, дающих представление о их различных характеристиках: расположении, размерах, этиологии.

В зависимости от локализации выделяют центральную, субкортикальную и кортико-субкортикальную внутримозговую гематому, а также гематому мозжечка. Различают лобарные, медиальные, латеральные и смешанные внутримозговые гематомы.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см), средняя (20-50 мл, КТ-диаметр 3-4,5 см) и большая (>50 мл, КТ-диаметр >4,5 см).

По причине возникновения внутримозговая гематома может быть посттравматической, гипертензионной, аневризматической, опухолевой и пр. Для посттравматической гематомы в травматологии применяется классификация по времени ее возникновения. Первичная внутримозговая гематома образуется сразу же после ЧМТ, отсроченная внутримозговая гематома — через сутки и более.

Симптомы внутримозговой гематомы

В большинстве случаев внутримозговая гематома сопровождается выраженной общемозговой симптоматикой. У пациентов наблюдается головокружение, интенсивная головная боль, тошнота и рвота.

Более половины случаев внутримозговой гематомы характеризуется нарушением сознания от сопора до комы. Иногда угнетению сознания предшествует период психомоторного возбуждения.

Образование внутримозговой гематомы может протекать с наличием стертого светлого промежутка в состоянии пациента, с более длительным светлым промежутком или без него.

Очаговая симптоматика внутримозговой гематомы зависит от ее объема и локализации. Так, при небольших гематомах в области внутренней капсулы имеет место более выраженный неврологический дефицит, чем при значительно больших гематомах, локализующихся в менее значимых в функциональном плане участках мозга.

Наиболее часто внутримозговая гематома сопровождается гемипарезом, афазией (расстройством речи), нарушениями чувствительности, не симметричностью сухожильных рефлексов правых и левых конечностей, судорожными эпилептическими приступами.

Могут наблюдаться анизокория, гемианопсия, лобные симптомы: расстройство критики и памяти, нарушение поведения.

Обширная внутримозговая гематома быстро приводит к появлению дислокационного синдрома, возникающего в результате смещения мозговых структур. Вызывая увеличение объема содержимого черепной коробки, внутримозговая гематома приводит к смещению мозговых структур в каудальном направлении и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Следствием этого является сдавление продолговатого мозга, клинически проявляющееся стволовой симптоматикой: нистагмом, нарушением глотания (дисфагией), расстройством дыхательного ритма, диплопией, тугоухостью, вестибулярной атаксией, гипо- или аносмией, косоглазием и опущением верхнего века, брадикардией, гипертермией и подъемом артериального давления.

Внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки характеризуется гипертермией, быстро развивающимся угнетением сознания вплоть до комы, наличием менингеальных симптомов, горметоническими судорогами — приступообразным повышением тонуса мышц конечностей, в результате которого руки оказываются согнуты и приведены к туловищу, а ноги максимально разогнуты.

Внутримозговая гематома отсроченного характера клинически проявляется отсутствием улучшения в состоянии пациента или резким ухудшением его состояния спустя сутки и более после полученной травмы.

Современные методы нейровизуализации позволяют не только диагностировать внутримозговую гематому, но и выявить причину ее появления. Ведущим диагностическим методом является КТ головного мозга. Как правило, на томограммах внутримозговая гематома имеет вид очага гомогенной плотности округлой или овальной формы.

Если гематома сформировалась в результате ушиба головного мозга, то она обычно имеет неровный контур. С течением времени происходит уменьшение плотности гематомы до изоплотного состояния, при котором ее плотность соответствует плотности мозговой ткани. Для малых гематом этот период составляет 2-3 недели, а для средних — до 5 недель.

При уменьшении плотности гематома лучше визуализируется при помощи МРТ головного мозга, хотя в начальном периоде применение МРТ может привести к ошибочному диагнозу в пользу опухоли с кровоизлиянием.

Поэтому, при наличие такой возможности, многие неврологи и нейрохирурги предпочитают использовать в ходе диагностики оба способа нейровизуализации (КТ и МРТ).

С целью выявления сосудистых нарушений, обусловленных рефлекторным ангиоспазмом, а также для диагностики аневризм и артерио-венозных мальформаций применяется ангиография головного мозга или магнитно-резонансная ангиография (МРА). Самостоятельно применяться в диагностике внутримозговой гематомы ангиография не может, поскольку не дает возможности точно отдифференцировать участок ушиба головного мозга от гематомы.

Дифференцировать внутримозговую гематому следует с опухолью полушарий мозга, очагом ушиба мозга, ишемическим инсультом, кистой и абсцессом головного мозга.

Лечение внутримозговой гематомы

Внутримозговая гематома может быть пролечена консервативным или оперативным способом. Решение о выборе лечебной тактики обычно принимает нейрохирург.

Проведение консервативной терапии под контролем КТ возможно при диаметре внутримозговой гематомы до 3 см, удовлетворительном состоянии сознания пациента, отсутствии клинических данных за дислокационный синдром и сдавление продолговатого мозга.

В рамках консервативной терапии осуществляется введение гемостатиков и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудов. Необходима профилактика тромбоэмболии, коррекция артериального давления. Для снижения внутричерепного давления под контролем электролитного состава крови применяют диуретики.

Большой диаметр внутримозговой гематомы, выраженная очаговая симптоматика, нарушение сознания являются показанием к хирургическому лечению. Наличие признаков сдавления ствола мозга и/или дислокационного синдрома служит поводом для неотложного оперативного вмешательства.

Операцией выбора является транскраниальное удаление гематомы. Менее травматичный способ хирургического лечения внутримозговой гематомы заключается в эндоскопической эвакуации.

В отношении гематом малого размера, сопровождающихся значительным неврологическим дефицитом, может применяться стереотаксическая аспирация.

При множественных гематомах удалению зачастую подлежит лишь наибольшая из них. Если внутримозговая гематома сочетается с гематомой оболочек того же полушария, то ее удаление производится совместно с удалением субдуральной гематомы. Если внутримозговая гематома малого или среднего размера локализуется на другой стороне от гематомы оболочек, то она может не удаляться.

Прогноз внутримозговой гематомы

К основным факторам, от которых зависит прогноз, относятся: размер и расположение гематомы, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии (ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.

), степень и длительность нарушения сознания, сочетание внутримозговой гематомы с гематомами оболочек, своевременность и адекватность оказанной медицинской помощи. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении гематом, прорывающихся в желудочки головного мозга. Основные причины летального исхода — это отек и дислокация головного мозга.

Около 10-15% пациентов с геморрагическим инсультом погибают от рецидива кровоизлияния, а примерно 70% имеют стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/intracerebral-hematoma

Причины появления и методы лечения внутримозговой гематомы

Интрацеребральные (внутримозговые) гематомы

При локальном скоплении крови в тканях головного мозга возникает внутримозговая гематома. Это образование сдавливает, смещает и разрушает близлежащее мозговое вещество. Проявления зависят от размеров и места кровоизлияния. Консервативное лечение оправдано только при небольших гематомах, для всех остальных показана операция.

Патологии сосудистой стенки

Разрыв сосуда может быть вызван истончением стенки из-за аневризмы, мальформации (аномалии развития), прорастания новообразования. Артерии становятся хрупкими при потере эластичности вследствие атеросклеротических изменений, воспалительного или аутоиммунного процесса, амилоидоза, болезни Моямоя, ангиопатии при сахарном диабете.

Способствующими факторами бывают:

  • артериальная гипертензия;
  • прием алкоголя, курение;
  • гиповитаминоз (особенно витамина С и рутина);
  • низкая свертывающая способность крови (гемофилия, болезни печени, лейкоз, прием антикоагулянтов);
  • пониженное содержание холестерина в крови (прием препаратов для лечения атеросклероза таким действием не обладает);
  • отравления, в том числе и наркотиками.

Травматическая

Ушибы относятся к самой распространенной причине гематом головного мозга. В зависимости от вида удара кровоизлияние может быть как в области ушиба, так и в противоположной зоне из-за перемещения вещества мозга.

Скопление крови в мозговом веществе возникает сразу после травмы или спустя время. Отсроченные гематомы переносятся гораздо тяжелее и сопровождаются осложнениями.

Спонтанная

У ряда пациентов кровоизлияние не удается связать ни с заболеваниями, ни с полученными ушибами. Такие образования называют идиопатическими, или спонтанными. Существует предположения, что они формируются при воздействии эпизодического повышения артериального давления. К факторам риска подобных состояний относятся:

При разрыве сосудов мозга в результате истончения их стенок у человека происходит кровоизлияние в мозг

Классификация патологии

При формулировке диагноза учитывается классификация внутричерепных гематом по нескольким признакам:

  • место формирования – центральные, подкорковые, кортико-подкорковые и мозжечковые;
  • размер – до 3 см считается малой, до 4,5 см средней, а более 5 – большой;
  • причина образования – посттравматическая, аневризматическая, опухолевого или обменного происхождения, гипертензивная, амилоидная, ятрогенная (на фоне лечения препаратами или после операций).

Механизм повреждения головного мозга

В составе гематомы может быть кровь как в жидком, так и свернувшемся состоянии, объем ее варьирует от 1 мл до 100. При этом быстрее всего увеличивается количество жидкости в первые часы после кровоизлияния. Вначале гематома сдавливает вещество мозга, разрушая его структуру. При этом происходит повышение давления внутри черепа, нарастает отечность тканей.

Если кровоизлияние имеет средний или большой размер, то формируется дислокационный синдром. Это означает, что смещается продолговатый мозг в сторону большого затылочного отверстия, при вклинивании в него останавливается работа жизненно важных центров, что может быть опасно для жизни.

Второе неблагоприятное последствие кровотечения – это рефлекторный спазм артерий в зоне гематомы. Области головного мозга, как в непосредственной близости от поврежденного сосуда, так и за его пределами, начинают испытывать дефицит питания. Ишемия является дополнительным фактором, отягчающим состояние пациентов.

Симптомы гематомы

На первый план обычно при этом заболевании выходят общемозговые симптомы:

  • сильная головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота, позывы на рвоту;
  • нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния;
  • возбуждение, сменяющееся торможением.

Одним из характерных признаков является бессимптомный (светлый) период, его продолжительность очень индивидуальна, встречаются стертые формы и даже полное отсутствие сознания после гематомы.

К очаговым симптомам относятся проявления, которые напрямую зависят от расположения и объема излившейся крови. Бывает, что незначительное сдавление мозга в значимом месте может иметь более тяжелые неврологические последствия, чем большое в относительно слабых функциональных зонах.

К самым распространенным очаговым проявлениям относятся:

Разная величина зрачков при гематоме

  • слабость в конечностях,
  • изменения чувствительности,
  • невнятная речь,
  • судороги,
  • неадекватное поведение,
  • разные размеры зрачков,
  • нарушение движений глаз,
  • выпадение полей зрения.

Обширная гематома, как правило, протекает с дислокационным синдромом. Это проявляется признаками ущемления мозжечка и продолговатого мозга:

  • беспорядочные движения глаз,
  • затруднения при глотании,
  • нарушение дыхания,
  • снижение зрения и слуха,
  • косоглазие,
  • опущение века,
  • повышение температуры,
  • артериальная гипертензия,
  • редкий и слабый пульс.

Если гематома прорывается в полость желудочка мозга, то наблюдается быстрое развитие обморочного, а затем коматозного состояния. Помимо менингеальных симптомов (тошнота, светобоязнь, невозможность прижать подбородок к грудной клетке), возникают судороги, при которых согнуты руки плотно прилегают к телу, а ноги полностью прямые и вытянутые.

Смотрите видео о том, чем опасна гематома головного мозга:

Методы диагностики

Существует ряд признаков, по которым можно заподозрить гематому в головном мозге:

  • внезапная слабость или снижение чувствительности в правых или левых конечностях;
  • быстрое угнетение сознания;
  • артериальная гипертензия;
  • судорожный синдром;
  • неожиданная потеря зрения с одной или обеих сторон;
  • невозможность понять простые предложения;
  • резкая потеря равновесия, падение, трудность в координации движения.

Все эти признаки также характерны и для ишемии мозга, поэтому для постановки диагноза жалоб и данных осмотра чаще недостаточно, поэтому назначается нейровизуализация при помощи томографии. На полученном изображении гематома имеет вид зоны повышенной плотности, если ей предшествовала травма, то контуры неровные.

По мере рассасывания плотность ткани восстанавливается до первоначального уровня, у средних кровоизлияний этот период может продлиться до 1,5 — 2 месяцев, а маленькие перестают отличаться от окружающих тканей к 15 — 20 дню. Поэтому для дальнейшего наблюдения используется МРТ, которая в первые дни может выдавать ложные результаты.

МРТ головного мозга

Если после установления диагноза нужно выявить степень ишемии головного мозга, обнаружить аневризму или артериовенозную мальформацию, то назначают в дополнение к КТ и МРТ ангиографию в сочетании с рентгенологической диагностикой или магнитно-резонансной.

Прогноз для больного

Неблагоприятный исход чаще всего бывает при большой гематоме, расположенной вблизи жизненно важных центров, у пожилых пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие болезни (диабет, гипертония, стенокардия). Кроме этого, оценивают длительность пребывания больного в бессознательном состоянии (опасно более 12 часов), наличие признаков смещения мозга, прорыва крови в желудочки, время начала лечения.

Причинами смерти чаще всего становятся:

  • выраженный отек мозга,
  • вклинивание ствола в затылочное отверстие,
  • недостаточность кровообращения,
  • пневмония,
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Если состояние удалось стабилизировать, то после реабилитации стойкие неврологические нарушения остаются почти у 70% пациентов.

Рекомендуем прочитать статью о том, чем опасна и как лечится артериовенозная мальформация. Из нее вы узнаете о причинах развития заболевания у детей и взрослых, симптомах, угрозе, которую несет артериовенозная мальформация, а также о диагностике, лечении и профилактике кровотечения при АВМ.

А здесь подробнее об одной из самых опасных патологий для людей в возрасте — темпоральном артериите.

Внутричерепная гематома возникает при разрыве артерии из-за травмы, высокого давления, истончения стенки при атеросклерозе, аневризме, сосудистой мальформации или ангиопатии. Симптоматика болезни зависит от места расположения и размеров кровоизлияния.

Кроме общемозговых проявлений возникают очаговые неврологические нарушения. Наиболее опасными осложнениями являются отек мозга и смещение мозгового вещества с вклиниванием ствола в затылочное отверстие. Лечение медикаментами назначают при небольших гематомах, в более тяжелых случаях проводится удаление.

Источник: http://CardioBook.ru/vnutrimozgovaja-gematoma/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.